الجديد في فرط كولسترول الدم وتدبيره

الدكتور المخبري نيازي عمر

يعد التصلب العصيدي و ما يؤدي إليه من إصابات في الشرايين الإكليلية والدماغية والمحيطية سبباً رئيساً للموت في المجتمعات الغربية، وتزداد أهمية ذلك باضطراد في المجتمعات النامية. توجد عوامل خطورة مؤهبة عديدة تساعد في حدوث التصلب العصيدي و تسرع تطوره (جدول 1)

جدول(1)   عوامل الخطر في إصابة الشرايين الأكليلية:
1. ارتفاع كولسترول الدم LDL
2. تقدم العمر :رجال أكثر من 45 عاماًنساء أكثر من 55 عاماً
3. قصة عائلية لإصابة إكليلية مبكرة:رجال أقل من 55 عاماًنساء أقل من 65 عاماً
4. التدخين
5. ارتفاع توتر شرياني
6. انخفاض HDL-C

لكن اضطراب شحميات الدم و على رأسها ارتفاع كولسترول LDL أكثر هذه العوامل أهمية. وتوجد الآن دلائل عديدة أتت من الدراسات الوبائية الأولية  والثانويةجدول رقم (1) يبين أن خفض كولسترول الدم لا يؤدي فقط إلى إنقاص الحوادث القلبية الإكليلية و إنما إلى تحسين البقيا أيضاً (طول العمر ).
ومن خلال إدراك أهمية ارتفاع كولسترول الدم في حدوث الإصابات القلبية الإكليلية وتسارعها تشكلت في أمريكا اللجنة الوطنية لتدبير الكولسترول ،وقد وضعت تقريرها الأول عام 1988 ،وقد اعتبر هذا التقرير أن خفض كولسترول LDL الهدف الأول للمعالجة ، أما مقدار التخفيض فقد حدده وجود عوامل الخطورة القلبية. وقد صدر التقرير الثاني لهذه اللجنة عام 1993 الذي أكد على أهمية تخفيض LDL-C في المريض  المصاب سريرياً بمرض قلبي إكليلي، حيث أظهر تحليل الدراسات الوبائية الثانوية ضرورة تخفيض LDL-C إلى ما دون     100 مغ% للوقاية من حدوث حوادث قلبية أخرى. وقد نشر التقرير الثالث لهذه اللجنة حديثاً في شهر أيار عام 2002 الذي أكد أيضاً على المعالجة الهجومية لارتفاع كولسترول الدم في المريض القلبي، لكنه أضاف عنصراً جديداً في هذه الخطورة هو نظائر (معادلات) المرض القلبي الإكليلي كما سنرى لاحقاً. وسأستعرض في هذه المقالة الخطوط الأساسية لهذا التقرير. يمر تدبير فرط كولسترول الدم خلال ست مراحل هي :
1. معايرة شحميات الدم
2. تقدير وتحديد شدة الخطورة القلبية
3. تحديد أهداف العلاج
4. البدء بتغيير نمط الحياة كعلاج
5. البدء بالمعالجة الدوائية
6. وضع عوامل الخطورة الشحمية الأخرى في الحسبان

1ـ معايرة شحميات الدم
يجب على كل إنسان تجاوز ال20 من عمره أن يعاير شحوم الدم في حالات الصيام كل فترة . و تشمل هذه المعايرة الكولسترول  و الغليسيريدات وHDL-C  و LDL-C .
تعتبر معايرة LDL-C أساسية نظراً لأن ارتفاعها من المسببات المهمة الأساسية للمرض القلبي الإكليلي. و توجد الآن دراسات عديدة ( جدول  رقم –1) تذكر أن خفض LDL-C يؤدي إلى إنقاص الحوادث القلبية بين 25-45% في السنوات الخمس التالية. و كلما ارتفع مقدار LDL-C  ازدادت نسبة الخطورة القلبية. ويشاهد التصنيف الجديد لنسب LDL-C في (الجدول – 2).

جدول (2) – تصنيف نسب LDL-C
أقل من 100 مغ% 1. مثالي
100 – 129 مغ% 2. أقل مثالية
130-159 مغ% 3. متوسط الارتفاع
160 – 189 مغ% 4. مرتفع
أكثر من 190 مغ% 5. مرتفع جداً
ووجدت علاقة عكسية بين نسب HDL-C ومعدل الخطورة القلبية فكلما انخفضت مقادير HDL-C زادت الخطورة القلبية. وقيمة HDL-C التي هي أقل من 40 مغ% تعتبر منخفضة وتترافق مع زيادة في الخطورة القلبية، بينما القيم التي هي أعلى من 60 مغ % مرتفعة وتترافق بانخفاض الخطورة القلبية. ويشير التقرير الجديد للمرة الأولى إلى موضوع الغليسيريدات الثلاثية نظراً للإدراك المتزايد لدورها كعامل مستقل في الخطورة القلبية. ويشاهد التصنيف الجديد لنسب الغليسيريدات لهذا التقرير في (الجدول 3)

جدول (3) – تصنيف نسب الغليسيريدات الثلاثية
أقل من 150 مغ% 1. طبيعي
150 – 199 مغ% 2. متوسط الارتفاع
200 –499  مغ% 3. مرتفع
أكثر من 500 مغ% 4. مرتفع جداً

 يترافق الارتفاع المتوسط في قيم الغليسيريدات عموماً (150-500 مغ%) بزيادة الخطورة القلبية , بينما يترافق الارتفاع الكبير في قيم الغليسيريدات (أكثر من 1000مغ %ٌ ) بزيادة خطورة حدوث التهاب البنكرياس.

2 ـ تقدير شدة الخطورة القلبية
بعد معايرة شحميات الدم التي تستقصي وجود مرض قلبي إكليلي أو وجود عوامل خطورة قلبية متعددة، نضع التصنيف التالي بناءً على المعلومات التي حصلنا عليها:
أ - مرض قلبي إكليلي أو نظائره
ب- وجود عاملين أو أكثر من عوامل الخطورة القلبية
ج. وجود عامل واحد أو أقل من عوامل الخطورة القلبية

أ. مرض قلبي إكليلي أو نظائره:
إن المريض بمرض إكليلي سابق أكثر الناس عرضة للإصابة بحادثة إكليلية جديدة أخرى؛ حيث يصل احتمال الإصابة إلى أكثر من 20% خلال السنوات العشر القادمة. وعملياً يعتبر المرض الإكليلي موجوداً إذا ترافق بأحد مما يلي:
1. تظاهرات سريرية لخناق مستقر أو غير مستقر.
2. قصة احتشاء قلبي .
3. علامات قصور تروية قلبية .
4. قصة مجازات إكليلية  أو توسيع شرايين .
لقد ذكر التقرير ما يسمي نظائر المرض القلبي الإكليلي وفي هذه الحالات فإن احتمال الإصابة القلبية في السنوات العشر التالية تتجاوز 20% (كما في حالة المرض القلبي) . ومن هنا أتت تسمية نظائر المرض القلبي الإكليلي. و هذه الحالات هي :
1. الداء السكري
2. مرض سباتي عرضي
3. داء شرياني محيطي
4. أم دم أبهرية بطينية
5. وجود عدة عوامل خطورة قلبية

ب. وجود عاملين أو أكثر من عوامل الخطورة القلبية في مريض
إذا لم نجد مرضاً قلبياً إكليلياً أو إحدى حالات نظائر المرض الإكليلي لدى مريض إنما وجدنا عاملين أو أكثر من عوامل الخطورة القلبية؛ فإن الخطورة القلبية في هذه الحالة تعتبر متوسطة الشدة ( من 10 – 20%) . أما عوامل الخطورة القلبية (الجدول 1) فهي تقدم العمر والذكورة ووجود قصة عائلية لمرض إكليلي مبكر والتدخين وارتفاع التوتر الشرياني وانخفاض HDL-C.
يلاحظ عدم وجود الداء السكري في هذا الجدول لأنه يعتبر الآن من نظائر المرض القلبي الإكليلي؛ كما أن هناك عوامل أخرى قد يكون لها دور في حدوث  و زيادة المرض القلبي الإكليلي. وهي البدانة البطنية والحياة الخاملة والطعام الغني بالشحوم.
يدور الآن حديث عن وجود عوامل خطورة قلبية أخرى غير تقليدية ولم يتم تقييم دورها وأهميتها بدقة ، وربما أنها تلعب دوراً مهماً في المريض القلبي الإكليلي مع شحوم دم قريبة من السواء . وتشمل هذه العوامل :
1. LP(a) .
2. هيموسستين .
3. LDL صغيرة وكثيفة .
4. أبوبروتين B  .
5. البروتين الارتكاسيC  (CRP) .
6. فيبرينوجين وعوامل التخثر .
وأخيرا توجد الآن طرق لمعرفة وجود تصلب عصيدي تحت سريري من خلال تقدير ثخانة بطانة الشريان  السباتي ومقدار وجود الكالسيوم في جدار الشريان الإكليلي.

ج- مريض لديه عامل واحد أو أقل من عوامل الخطورة القلبية :
لا يتجاوز احتمال الإصابة القلبية عند هؤلاء المرضى في السنوات العشر 10% وبالتالي ينصح بالتركيز على تغيير نمط الحياة بدلاً من المعالجة الدوائية.

3ـ تدبير فرط كولسترول الدم:
تعتمد مبادئ تدبير فرط كولسترول الدم الأساسية على أن شدة الخطورة القلبية هي التي تحدد مدى المعالجة الهجومية والتدبير العلاجي له.

أ ـ خطورة قلبية عالية (مرض إكليلي أو نظائره)
هدف المعالجة هنا خفض LDL-C إلى أقل من 100 مغ % (جدول 4)

جدول (4) –  تدبير فرط كولسترول الدم LDL
 

ويجب في جميع الحالات البدء بوسائل تغيير نمط الحياة (جدول 5)

جدول (5) – وسائل تغيير نمط الحياة
1. إنقاص الدسم المشبعة والكولسترول في الطعام
2. زيادة تناول الألياف ونبات الستيرول
3. إنقاص الوزن في حالة البدانة
4. رياضة منتظمة

 و معالجة عوامل الخطورة القلبية الأخرى. فإذا كانت LDL-C أعلى من 130مغ % فإن معظم المصادر تقترح بأن نبدأ بإعطاء الدواء مع تغيير نمط الحياة معاً ، أما إذا كان LDL-C بين 100     -130 مغ % فهناك خيارات متعددة:
a. تكثيف و تشديد الحمية أو
b. البدء باستخدام خافضات LDL-C الدوائية مثل الستاتينات أو
c. إذا كان هناك ارتفاع مرافق في الغليسيريدات أو انخفاض في HDL-C فمن الممكن استخدام خافضات الغليسيريدات الدوائية مثل الفيبرات. وإذا كان LDL-C أقل من 100مغ % في حالة وجود مرض إكليلي أو نظائره فتطبق وسائل تغيير نمط الحياة. وفي بعض المصادر يعتبر هذا الرقم مرتفعاً بالنسبة للمريض وإلا لما كان أصيب بالمرض الإكليلي وتقترح بالتالي تطبيق المعالجة الدوائية. كما أن هناك الآن دراسات متعددة تحاول أن تجد هل هناك فائدة من إنقاص LDL-C إلى أقل من 100مغ %.
ب ـ  إذا كانت الخطورة القلبية متوسطة:
إن لدى هذه المجموعة من المرضى عاملين أو أكثر من عوامل الخطورة القلبية. إن هدف معالجة LDL-C هنا أقل من 130% . نبدأ المعالجة بتغيير نمط الحياة وتدبير عوامل الخطورة القلبية الاخرى فإذا لم يحدث تحسن خلال ثلاثة أشهر نلجأ إلى المعالجة الدوائية. إذا كانت الخطورة القلبية بين 10-20%  نلجأ إلى الدواء إذا كان مقدار LDL-C أكثر من 130مغ % ،بينما إذا كانت الخطورة القلبية أقل من 10% فيلجأ إلى الدواء إذا كانت نسبة LDL-C أكثر من 160 مغ%.
ج- الخطورة القلبية القليلة:
يوجد لدى المريض عامل خطورة واحد أو أقل. هدف المعالجة هنا جعل LDL-C  أقل من 160مغ%، يعتمد في هذه الحالة على تغيير نمط الحياة وتجنب استخدام الدواء  قدر الاستطاعة, ولكن قد يلزم في بعض الحالات إعطاء الدواء وهذه الحالات هي :
1. عامل خطورة وحيد لكنه شديد (قصة عائلية شديدة)
2. وجود عامل خطورة غير تقليدي LP(a) هيموسستين
3. خطورة قلبية تقارب 10%
4. LDL-C أكثر من 190مغ%
د ـ تغيير نمط الحياة كعلاج
لقد تبنى التقرير الوطني الأمريكي لتدبير الكولسترول بعض الوسائل (جدول 5) لتغيير نمط الحياة كأسلوب علاجي. نبدأ المعالجة في معظم الحالات بهذه الطريقة قبل أن نبدأ بإعطاء الدواء إلا في حالات الخطورة القلبية العالية حيث نبدأ بالدواء والحمية معاً. وتتضمن عناصر تغيير نمط الحياة التي ذكرت في هذا التقرير ما يلي:
1. إنقاص الدسم المشبعة في الطعام إلى أقل من 7% والكولسترول إلى أقل من 200 مغ % يوميا.ً
2. إضافة الألياف الذوابة (بقوليات – موز- حمضيات – تفاح) إلى الطعام.
3. تخفيض الوزن في حالة البدانة.
4. رياضة منتظمة قادرة على حرق 200 سعرة حرارية يومياً على الأقل.


المراجع المختارة
1. التقرير الثالث للبرنامج الإمريكي لتدبير الكولسترول NCEP  : JAMA 2001, 285: 2486
2. المعالجة الدوائية لاضطراب الشحوم: NEJM 1999, 341:489
3. التوصيات الجديدة في تدبير فرط كولسترول الدم JAM  Pharm Assoc, 44:596
4. الدراسات السريرية الوبائية وإنقاص الاختلاطات القلبية الوعائية AJC 2001 88:16F

مختبرا العمر للتحاليل الطبية

الدكتور نيازي عمر

عفرين - مقابل مقصف المدينة - هاتف 7870112 - فاكس 7871780

n-omar@scs-net.org