داء الجزر المعدي المريئي (الجظة)

…GERD…

للدكتور جهاد محمد فاقي

التعريف:
يقصد بداء الجزر المعدي ا لمريئي مجموعة من المظاهر السريرية الناجمة عن جزر محتويات المعدة والعفج إلى المري .

الأسباب والإمراض :
في الحالات السوية تتم حماية المري من التعرض المديد للحمض والببسين والحموض الصفراوية وخمائر المعثكلة بآليات ثلاث :
 – الحائل Barrier المضاد للجزر الذي يوفره التقلص الموتر Tonic لمصرة المري السفلية.
 - إفراغ المري بسرعة من المواد المجزورة بوساطة الحركات التمعجية .
 - قلونة المواد الحامضة بوساطة اللعاب المبلوع .

يبدي المصابون بداء الجزر المعدي المريئي واحداً أو أكثر من الشذوذات التالية : نقص أو غياب مقوية المصرة السفلية للمري ، ارتخاء غير ملائم في مصرة المري السفلية غير مترافق بعملية البلع ، ونقص في إفراغ المري من المواد الحامضة بسبب خلل الحركات التمعجية .

ومن العوامل الأخرى التي قد تتداخل في الموضوع عند بعض المرضى جزر الأملاح الصفراوية والخمائر المعثكلية وشذوذات اللعاب .

المظاهر السريرية :
اللذع هو أكثر أعراض الجزر المعدي المريئي مصادفة ، وتتراوح درجته بين الخفيف والشديد ، وكثيراً ما يترافق بقلس مواد حامضة ( مرة الطعم ) . وقد تحدث ذات الرئة الاستنشاقية والأزيز الليلي عند المرضى المصابين بقلس متكرر دون أن يكون ذلك مترافقاً بلذع في بعض الأحيان .

ومن الممكن أن يحدث عسر البلع والنزف من السحجات المريئية . وقد يحصل التضيق الندبي في بعض الأحيان . وينقص التدخين والكحول والكافئين والحمل مقوية المصرة السفلية للمري ، لذلك فإنها قد تعجل في حدوث الجزر المعدي المريئي أو تزيده شدة .

التشخيص :
إن أفضل طريقة لتشخيص الجزر المعدي المريئي هي الاعتماد على القصة والمظاهر السريرية . تفيد الاختبارات الموضوعية في تعيين شدة الآفة واتساعها ، وفي الإجابة على الأسئلة الثلاثة التالية :
 - هل يوجد جزر معدي مريئي ؟ .
 – هل الجزر المعدي المريئي هو السبب في الأعراض التي يشكو منها المريض ؟.
 – هل أدى الجزر إلى أذية في المري ؟

يمكن إثبات وجود الجزر بالفحص الشعاعي بعد إعطاء وجبة البار يوم ، أو بالتفريس الومضاني بعد إدخال الكبريت الغروي الموسوم بالتغنيسيوم 99 إلى المعدة . أما قياس الضغط في المري فيفيد في إثبات وجود شذوذ في تمعج المري أو في توتر المصرة السفلية للمري ، لكنه لا يكشف وجود الجزر .

وهنال اختبارات أخرى أكثر حساسية لكشف الجزر الحامضي منها إدخال مسبار لقياس الحموضة إلى المري ومراقبة باهائه PH لمدة تتراوح بين 30 دقيقة و 24 ساعة ، وذلك بعد تفطير حمض الكلوريدريك في المعدة  اختبار تاتل Tuttle  أو في ظروف قريبة من الحالة الفيزيولوجية . إلا أن وجود الجزر المعدي المريئي لا يعني بالضرورة أنه المسؤول عن الأعراض التي يشكو منها المريض .

فإذا كان الألم الصدري لا يماثل ألم اللذع النموذجي يمكن اللجوء إلى اختبار برنشتاين لبيان ما إذا كان تقطير الحمض في المري عبر الأنبوب الأنفي المعدي يثير نفس الأعراض لدى المريض في الوقت الذي لا يحدث فيه تقطير المصل الفيزيولوجي نفس النتيجة .

وأخيراً فإن الأعراض الناجمة عن جزر الحمض لا تتماشى دوماً مع اتسـاع الأذية في مخاطية المري . يمكن تقويم أذيات المري الشديدة كالتضيق أو القرحات العميقة بالتصوير بعد إعطاء الوجبة الباريتية ، ومع ذلك فإن التنظير الداخلي مع أخذ الخزعة هو أكثر الاختبارات حساسية لتقويم أذية مخاطية المري الناجمة عن الجزر المعدي المريئي .

تتراوح التبدلات التنظيرية بين السحجات الخطية السطحية والتقرحات المتلاقية وتصل حتى التعرية الكاملة للمخاطية . أما من الناحية المجهرية فقد يرى فرط تنسج الخلايا القاعدية ، والارتشاح الخلوي بكثيرات النوى ، أو يرى تقرح صريح في المخاطية . يبدي بعض المرضى ظهارة باريت Barrett ، ويعنى بها وجود ظهارة عمودية في المري ناجمة عن تعرضه المزمن للجزر المعدي الشديد ، ويترافق ذلك بزيادة خطر الاستحالة الخبيثة .

 المعالجة والانذار :
تنجح المعالجة الطبية للجزر المعدي المريئي في معظم الحالات باستثناء الحالات الشديدة . وتتألف المعالجة التي أوجزناها في الجدول التالي من بعض المناورات التي تهدف إلى تقليل الجزر بالإضافة إلى إعطاء مضادات الحموضة أو حاصرات المستقبلات H 2 لخفض الإفراز المعدي الحامض . وقد تكون المعالجة المديدة خورية عند المرضى المصابين يحزر معدي مريئي شديد .

 ويتم اللجوء إلى التدبير الجراحي في عدد قليل من المرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجة الطبية الملائمة والذين توجد لديهم بيِّنات موضوعية على حدوث الجزر . تهدف المعالجة الجراحية إلى إعادة وظيفة المصرة السفلية للمري عن طريق تطريق النهاية السفلية للمري بحلقة من عضلات قاع . المعدة .

وغالباً ما تنجح هذه الإجراءات الجراحية في معالجة الجزر المعدي المريئي إلا أنها غير قابلة للتطبيق عند المرضى المصابين بفقد تمعج المري ( مثل المصابين بتصلب الجلد ) الذين قد يكون الجزر المعدي المريئي لديهم شديداً .

 معالجة الجزر المعدي المريئي ( GERD ):

التدابير البسيطة

 1   رفع القسم الرأسي من السرير.

2   عدم تناول السوائل والطعام قبيل موعد النوم .

3   تناول مضادات الحموضة السائلة ( هيدسوكسيد الألمنيوم ، هيسوكسيد المغتزيوم ) 30 مل بعد الطعام بساعة و 3 ساعات وقبل النوم .

4   تجنب التدخين والمشروبات الكحولية .

5   تخفيف الوزن.

التدابير في الحالات المعندة:

1   أخذ حاصرات المستقبـلات H ₂ ( السيمتدين 300 مغ 4 مرات يومياً ، أو الرانتيدين 150 مغ مرتين يومياً( .

2   بيتانيكول ( يوريكولين Urecholine (  بمقدار 0 1 - 5 1 مغ أربع مرات يومياً .

3   حمض ألجينيك - مضاد الحموضة antacid - Alginic acid  ) كافيسكون Gaviscon مل أربع مرات يومياً).

4   الجراحة لمنع الجزر ( عملية نيسين   Nissen ، عملية هيل Hill ، عملية بيلسي

المضاعفات :
تتضمن مضاعفات الجزر المعدي المريئي تضيق المري ( التضيق الهضمي ) ، وقرحة المري ، ومري باريت Barrett ، والاستنشاق الرئوي ، والنزف الهضمي العلوي .

28 / 8 / 2007

==============

علامات الإدمان على المخدرات

وتنبيهات لأولياء الأمور

للدكتور جهاد محمد فاقي

 غالبا ما تبدأ مشكلة الإدمان تحت سن الــ 18 لما لهشاشة الشباب في هذه الأعمار وسهولة التأثير فيهم ولأنهم يمرون بمراحل خطرة في حياتهم ويحاولون جهدهم إثبات ذواتهم بأي طريقة كانت. كما أنهم يتميزون بحبهم للمغامرة ولا يحسبون حسابا للعواقب.

الصديق يعتبر من أهم عوامل تشكيل شخصية الشاب الذي لم تتكون شخصيته بعد فيستقطب من التصرفات من هذا الصديق وذاك ما قد يعتبره نموذجيا وجالبا للشعور بالاستقلالية والارتياح. يعلم المروجون الكثير من الحقائق النفسية للشاب والمراهق ويستهدفونه في الصميم من خلال التأثير عليه وبالذات عن طريق الأصدقاء.

ليس تخويفا للآباء ولكن من باب الأخذ بالأسباب أضع هنا بعض العلامات والسلوكيات التي تصاحب مشكلة الإدمان لدى الشاب اليافع ولا يعني أن ظهور أحد هذه السلوكيات منفردا أن الشاب أصبح مدمنا للمخدرات بالضرورة إلا أن هناك الكثير من هذه التصرفات يشترك فيها المدمنون لأنها تعد ضرورية للحفاظ على سرية الأمر والبعد عن رقابة الأهل وكذلك تغيرات صحية ستظهر حتما كأعراض جانبية لمادة المخدر سواء في حالة التسمم أو الانسحاب من الجسم.كما أضع بعض الحلول المبدئية المقترحة كحل للمشكلة.

 في المنزل:
أ- الانعزالية عن أفراد الأسرة:

إذ أن السرية التامة هو ما يحرص عليه الشاب المدمن فهو لا يريد أن يفتضح أمره أمام الأسرة ولا يريد أن يترك مجالا للأسرة لملاحظة التغيرات التي تطرأ عليه. يظهر الانعزال بسلوكيات مختلفة مثل تناول الطعم في غرفته التي يلازمها طويلا, عدم النظر إلى عين من يكلمه, ملازمة التلفزيون والأنشطة الأخرى التي لا تتطلب احتكاكا بالآخرين. قد تكون الانعزالية نتيجة للاكتئاب الذي يعاني منه الشاب.
ب- الكذب والمبالغة والمراوغة: إذ لا يستطيع الشاب أن يبرر كل شيء يسأل عنه بطريقة منطقية فيلجأ لهذه الأساليب. فقد يذكر الشاب لأهله أنه مريض و مصاب بالدوار والصدع والتعب العام ليبرر ما يمر به من ظروف. كما أن الشاب يحتاج للمال لشراء المخدر فيبدأ باختلاق الأسباب والمبررات لذلك مثل أنه يريد مراجعة المستوصف الخاص أو أنه يريد شراء أجزاء مهمة لجهاز الكمبيوتر خاصته أو إلصاق هذه المصروفات الزائدة بطلبات المدرسة.... وهكذا.
ت- اضطرابات النوم: ينام لفترات طويلة جدا أو قد يظل ساهرا لأوقات طويلة أيضا ويعتمد ذلك على نوع المواد المستخدمة في الإدمان وكذلك المرحلة التي وصلت لها المشكلة.
ث- الغياب عن المنزل والهروب ليلا: فلا ننسى أن الأعراض الانسحابية لبعض أنواع المخدرات تستلزم أحيانا أخذ الجرعة كل ساعة أو حتى نصف الساعة.
ج- اتصالات تثير الشك والريبة: فلا بد من التواصل مع المروج للحصول على ما يريده من المواد المحظورة. تتشابه أصوات المتصلين وتختلف الأسماء ومبررات الاتصال من وقت لآخر وينبغي التنبيه إلى أن الشاب قد يبدأ بالتواصل مع الفتيات ومعاكستهن هاتفيا كسلوك سيء يكتسبه ممن يحتك بهم من مروجين ومدمنين.
ح- ملابسه: ملاحظة ظهور الثقوب نتيجة الحروق التي تصيبها مع تناول المخدرات كالحشيش والشاب لا يعتني كثيرا بهذه النقطة فاهتمامه لا ينصب على ملابسه وهندامه كما هو على المخدرات ووسائل الحصول عليها. كما أنه قد تظهر بقع دم وبالذات على الأجزاء التي تغطي الأذرع نتيجة أخذ الحقن.
خ- غرفته: لا نستغرب تغير رائحة الغرفة التي ينام فيها إذ أن الكثير من المخدرات تستلزم وجوب إحراقها وتطاير الدخان منها للحصول على تأثيرها المطلوب كما أن الشاب سيبدأ في التدخين للسجائر العادية كسلوك سابق أو مصاحب للإدمان على المخدرات. كما أن سلة المهملات قد تحوي أحيانا ما يثير الشك كالحقن والقصدير وولاعات السجائر الفارغة وأعقاب السجائر مع ملاحظة أن قطن السجائر يكون غالبا سليم وغير محترق بالذات مع من يستخدمون الحشيش. كما أن أغطية السرير قد تتسخ من الرماد الناتج عن السجائر وتوجد بها ثقوب نتيجة احتراقها. يحرص الشاب على أن يقفل غرفته دائما ولا يسمح لأمه أو أخواته بالدخول لتنظيفها والعناية بها ولذلك تكون متسخة أغلب الأوقات.
د- تغير لغة التفاهم: فيبدأ باستخدام مصطلحات تخدش الحياء والذوق تنتشر أكثر في أوساط المدمنين تنم عن قلة احترامهم للآخرين أو ألفاظا جنسية لم يتعودها الشاب المدمن سابقا. كما إنه قد يشتم من يتكلم معه حتى لو كان والده أو أخاه الأكبر أو حتى عندما يتكلم مع الفتيات في المنزل. ثقل اللسان من الأعراض المعروفة للإدمان وبالذات الخمر وكذلك بطء الاستجابة للأسئلة أو الملاحظات المطروحة عليه.
كما أن الشاب يميل لكثرة المغالطة في الكلام ويحاجج من يتفاهم معه ويتمرد على النصيحة ويستهزئ بمن يتكلم معه.
ذ- الاكتئاب وتقلب المزاج: فتجده بين المرح وكثرة الضحك أحيانا وبين السكوت المتواصل والبكاء أحيانا بدون سبب واضح أو لأسباب لا تستدعي ذلك.
ر- سلوكيات ذهانية(عرفا مجنونه): مثل أن تسمعه يتحدث مع أناس غير موجودين أصلا وقد تسمعه أثناء عزلته في غرفته يتكلم مع نفسه. قد يبدأ باتهام أفراد الأسرة بأشياء لا يمكن أن تحصل كن يتهم الأم بوضع السم في الأكل لقتله والتخلص منه.
ز- علامات جسمانية: احمرار العينين وقد يتجنب الشاب ذلك بإقتناءه لقطرات العين المضادة للاحتقان بكثرة بل أحيانا يضعها في جيبه بشكل متواصل. الهزال العام لقلة تناوله الطعام, الصداع المتكرر والدوخة وأحيانا الإغماء.

  في المدرسة:
أ- تدني المستوى الدراسي ودرجاته: فالدراسة والتحصيل العلمي سيصبحان في أسفل قائمة اهتماماته أن تبقى أي اهتمام بهما من الأساس. كما أن الوقت المستهلك في تناول المخدر وأثناء الأعراض الانسحابية والتفكير في كيفية الحصول على المخدرات لا يترك له مجالا للمذاكرة. أضف إلى ذلك الصداع واضطراب النوم والهزال العام وضعف التركيز الذي يصيبه والذي لا يعينه على الدراسة. بالطبع لن نستغرب إن لجأ لما يعوضه عن ذلك كالغش في الامتحانات.
ب- قلة احترام المدرسين: فنفس طريقة التفاهم والكلام مع أهله في المنزل تظهر لدى الطالب مع معلمه في المدرسة.
ت-التأخر في الوصول إلى المدرسة صباحا: فمشاكل النوم في المنزل تظهر على الطالب صباحا.
ث- الهروب من المدرسة بشكل متكرر: إذ لا بد من تناول المخدر في أي وقت وكذلك يذهب الطالب لمقابلة المروجين والمدمنين الآخرين وبالذات في الأماكن المشبوهة أ, الأماكن التي لا تليق بطالب المدرسة كالمقاهي
ج- ميله إلى مجموعة جديدة من الطلاب يشتركون معه في الميول.
ح- يصبح من المترددين على مكتب المدير أو المشرفين والأخصائيين الاجتماعيين وذلك لكثرة مشاكله وملاحظات المدرسين عليه.
خ- يلاحظ عليه كثرة التردد على أماكن منعزلة في المدرسة تسمح له بعمل ما يحلو له بعيدا عن أعين الطلاب والمدرسين.
د- يلاحظ عليه عدم الاكتراث بالدروس أثناء الحصص وقلة المشاركة وعدم اهتمامه بالإجابة على أسئلة المعلم.
ذ- يبدأ بالتذمر من المدرسة ومديرها والمدرسين ويلقي باللوم عليهم كسبب لتدني مستواه الدراسي.
ر- كثرة المشاجرات مع الطلاب: وقد يكون هو من يختلق المشاكل ويبدأ بالمشاجرة مع الطلاب الآخرين.
ز- إنهاء الدراسة: بحجة أنه يريد أن يعمل ولا يميل لطلب العلم أكثر وأنه لا يستطيع إكمال مشوار دراسته.
مع الأصدقاء والمجتمع:
أ- ظهور أصدقاء جدد في حياته غالبا ما يكونون موصوفين بأنهم من الجانحين. ويصحب ذلك تركه للصالحين من أصدقاءه الذين يزعجونه بنصائحهم. قد يشعر الشاب المدمن بالغيرة من الأصدقاء الطيبين ومن حياتهم المستقرة والهادئة ولكنه لا يصرح بذلك.
ب- عدم احترامه لمن يتعارف الناس على توقيرهم مثل كبار السن والشخصيات الهامة وقد يتجاوز حدوده مع السلطة نفسها فلا يحترم رجال الأمن ولا ينصاع لأوامرهم بل يبدأ بانتهاك القوانين بشكل متكرر.
ت- أيضا المشاجرات مستمرة حتى في الشارع وتكثر شكاوى الناس منه في الحي الذي يسكن فيه.
ث- عدم اكتراثه بالعرف والأخلاق الحميدة وحقوق الجار بل يستبدلها بسلوكيات يظن أنها تفرض الاحترام له على الآخرين حتى لو كانت على حسابهم.

كيف تتصرف حال تأكدك من أن إبنك قد تورط في مشكلة الإدمان؟؟

أ- ناقش الشاب بهدوء وبعيدا عن النصح المباشر إذ أن المراهق لا يحبذ هذا النوع من النصح ويعتبره نوعا من فرض الوصاية والمواجهة التي لا بد أن ينتصر فيها. بل الأفضل هو ضرب الأمثلة وبالذات من المجتمع القريب منه. دعه يشعر أنك تقف معه في هذه المشكلة وليس خصما له وستساعده للخلاص منها.
ت- حاول معرفة الأسباب التي أدت إلى المشكلة: فقد تكون أنت كأب قد شكلت أهمها بطريقة تعاملك مع ابنك فقد تكون القسوة سبب مباشر تجعل الشاب يظن أنه يجب أن يستقل بنفسه ويكون له خصوصيته وشخصيته فيلجأ إلى المخدرات كونها نشاط يتسم بالسرية والمغامرة.
ث- ضرورة إبعاده عن أصدقاء السوء وهذه المهمة ليست بالأمر اليسير ولتسهيله يجب إحلالهم بأصدقاء خيرين يتم تقديمهم له بطريقة تدريجية حتى يكتسب منهم السلوك الطيب.
ج- لا تنس دور الأخصائي الاجتماعي في المدرسة فلديه الكثير من المهارات التي قد تعينك في التخلص من هذه المشكلة وتوجيهك التوجيه السليم.
ح- أشغل الشاب بالكثير من الأنشطة كالرحلات العائلية والزيارات الاجتماعية والأماكن الترفيهية وكل ما تراه مفيدا وفي نفس الوقت لا يعطيه الفرصة للخلوة بنفسه وأصدقاء السوء. تأكد من أنك أفضل صديق يمكن أن يحصل عليه ابنك فأنت ستشعره بالأمن أكثر من غيرك. ولا تتردد لحظة في النزول إلى مستوى ابنك المراهق وتبادل الحديث والطرائف ولعب كرة القدم وغيرها معه ومع أصدقائه.
خ- لا تلجأ للعقاب كالضرب والاحتجاز مثلا فهذا أيضا يجعل الشاب يشعر باليأس من المساندة وأنه لوحده في هذه المشكلة كما أنه قد يتجنب سلوكه السيئ في وجودك فقط ويكثر منه في غيابك.
د- الطبيب النفسي قد يساعدك كثيرا في التعرف على المشكلة بشكل أكبر وأعمق وينبغي اللجوء إليه بداية دون علم الابن ثم الاتفاق معه لزيارة الطبيب وأخبره أن الزيارة لطلب المساعدة وليس العلاج. وقد تكون الخطوة الأخيرة هو اللجوء إليه للعلاج إذا كانت المشكلة قد استفحلت

علاج المدمن

 إن الإقلاع عن الإدمان ليس بالأمر السهل و قد يستغرق علاج المدمن فترات طويلة تصل إلى عدة شهور........................ . و يتطلب ذلك العلاج في مراكز طبية متخصصة حيث يوضع المدمن تحت الأشراف الطبي المستمر.

أولا : سحب العقار

وهذه هى الخطوة الأولى من العلاج وهى الوسيلة لإخراج المخدرات من الجسم حيث يتم سحب العقار بصوره تدريجية مع إعطاء المضاد المناسب Physiologic antidote  بنسب محدده لتخفيف وطأه أعراض الامتناع.

ثانيا : الأعداد للمجتمع العلاجي

وهذه الخطوة تساعد المتعالج على التخلص من الاعتماد على المخدرات وإعادة بناء حياته .......... و لكي يحقق نجاحا لابد أن يتضمن العلاج نواحي مختلفة من المشكلة 

نواحي صحية : قد يكون الإدمان أدى إلى اختلال في الحالة الصحية ، فيبدأ الأخصائيون في التعامل معها وعلاجها .

نواحي نفسية : وتتضمن الأسباب التي أدت به إلى الإدمان , و علاجه نفسيا منها للتخلص من أي نقاط ضعف لدى المدمن ، مع إعطاءه بعض المهدئات و الفيتامينات.  

ثالثا: العون الأسري  

الأسرة الخلية الحية في كيان المجتمع البشرى يحيط بها تيارات مختلفة من فساد وانحلال وانهيار وهذا يهدد المجتمع كله. وهى تتكون من الأب والأم والأولاد أو الزوج والزوجة فقط.  وكل فرد في الأسرة له دور فعال في كيان الأسرة حيث يؤثر فيها ويتأثر بها...والأبوة اليقظة والقلب المفتوح حماية للأبناء وبناء لمستقبلهم فإحساس الأبناء بالحب يحميهم من أي انفعال عاطفي طائش ربما يعرضهم للهلاك. فالأبناء دوماً فى حاجة للالتزام والانضباط ولا تتسيب الأمور.

تأثير الأسرة في الأبناء :

1- يتبع الأبناء خطوات الآباء وملامح سلوكهم فهم المثل والقدوة بالنسبة لهم يتبعون الخطوط الظاهرة والواضحة كما يقلدون التصرفات والصفات الضمنية التى تحملها كلماتهم ومعاملاتهم ويؤثر ذلك تأثيراً مباشراً على حياة الأبناء ويحددوا أساليب سلوكهم.

2- يبدأ تأثير الأسرة فى الأبناء منذ بداية حمل الأم فيتأثر الجنين بما يحيط بالأم من انفعالات غضب أو فرح، استقرار أو قلق.

3- أن كل موقف يمر به الإبن فى طفولته يؤثر فيه ويترك آثار فى ملامح الشخصية تظهر فى معاملاته وسلوكه وتساعده على النجاح أو تؤدى به إلى الفشل.

4-الجو العام الذي يعيش فيه الابن من تقبل أو رفض ومن مشاعر محبة أو جحود وفتور في المشاعر كل هذا يطبع علامات على شخصيته.

المسئولية الأسرية الوالدين:

توجد بيوت تعرف مسئوليتها وتتحملها، وأخرى لا تعى شيئاً فهذا الاختلاف يؤدى إلى اختلاف شخصية الأبناء يؤثر في نجاحهم ومستقبلهم. فالوالدين (حب واعي + رعاية مستمرة + إحساس بالمسئولية).

تظهر مسئولية الوالدين مثلاً لو الطفل كان متقدماً ثم تأخر فجأة لابد أن هناك أشياء مرت بحياته أثرت في شخصيته وأوصلته لما هو فيه الآن فيجب على الوالدين أن:

* يكونوا على وعى كامل بالمسؤولية.

 *على وفاق فى الحياة الزوجية.

 *أن يطلب من الابن الأشياء التي فى مقدرته عملها.

9 / 8 / 2007

 ========

سرطان الكولون

للدكتور جهاد محمد فاقي

 سرطانة الكولون الغدية هي أكثر الأمراض الخبيثة في الكولون أهمية ، وسندرسها مع سرطان المستقيم في آن واحد

 الأسباب والإمراض:
لا يعرف السبب المؤدي لحدوث سرطان القولون ، إلا أن هناك عدداً من المشاركات الهامة . فالاختلافات الجغرافية في الوقوعات التي أشرنا إليها آنفاً بالإضافة إلى تبدل الوقوعات لدى السكان المهاجرين يوحي بقوة بأهمية العوامل البيئية .
وقد اتجه الاهتمام بشكل خاص إلى القوت ، ويبدو أن الوقوعات ترتفع عند الذين يكون قوتهم فقيراً بالألياف ، ولكنه غني بالدسم الحيواني والبروتينات وبخاصة البروتينات ذات المنشأ البقري . ويعتقد أن النبيت الجرثومي القولوني المترافق بهذا النوع من القوت قد ينتج مسرطنات تبقى على تماس مع مخاطية القولون لفترات طويلة من الوقت بسبب تطاول زمن العبور القولوني الناجم عن الحمية الفقيرة بالألياف . إلا أن هذه الآراء وما يقال عن التـأثير الواقي للسيلينيوم Selenium وحمض الاسكوربيك و الألفاتوكوفيرول تحتاج إلى براهين تؤكدها .
بالإضافة إلى هذه العوامل البيئية المحتملة عند السكان ، هناك عدد من عوامل الخطورة التي تؤثر على الأفراد. يبدأ خطر حدوث سرطانة القولون والمستقيم بالازدياد حوالي سن الأربعين ويتضـاعف تقريباً في كل من العقود التالية .
هناك عدد من الحالات التي تترافق بزيادة تقلب خلايا المخاطية الذي يمكن أن يؤدي إلى زيادة خطر التسرطن فيها مثل الداء الالتهابي المعوي وبخاصة التهاب القولون التقرحي ، وبعض أدواء السليلات العائلية .
كما أن قصة سرطان قولون أو أورام غدية قولونية في سوابق المريض الشخصية ، أو قصة سرطان قولون عند أقاربه من الدرجة الأولى ، أو وجود متلازمة السرطان العائلي ( سرطان متعدد البؤر في الأعضاء الأخرى وبخاصة في الأعضاء التناسلية الأنثوية أو في القولون ) تشير إلى زيادة الخطر من حدوث سرطان القولون .
وتوجد بينات متزايدة على أن تنشيط أحد مكونات الأورام o ncogene قد يلعب دوراً رئيسياً في إحداث أورام القولون والمستقيم.

عوامل الخطورة في سرطانة القولون:

-           العمر المتقدم

-           الداء المعوي الالتهابي

-           قصة سرطان قولون أو أورام غدية عند الشخص نفسه

-           قصة سرطان قولون عند أفراد العائلة

-           متلازمات أدواء السليلات العائلية ( السليلات الغدية )

-           قصة سرطان ثدي أو سرطان الأعضاء التناسلية عند المرأة

-           متلازمة بوتز جكـيرز Peutz – Jeghres ( الأورام اللعابية )

-           ضخامة التهابات

الباثولوجيا :
تختلف سرطانات القولون الغدية اختلافات واسعة في مظهرها النسجي ( الصلد والحليمي واللبي والغرواني) ، إلا أن الإنذار يرتبط بدرجة غزو الجدار والانتشار حين اكتشاف المرض أكثر من ارتباطه بالشكل الباثولوجي .
يتوضع العدد الأكبر من أورام القولون في النصف الأيسر منه ، ويمكن كشف خمسين بالمئة منها بواسطة منظار السيني ، لكن يبدو أن هناك اتجاهاً متزايداً لظهور الأورام في القسم الداني من القولون .

المظاهر السريرية :
يغلب أن تكون الأعراض الباكرة لسرطانة القولون خفيفة وغير نوعية ولا سيما في الأورام التي تتوضع في ناحية الأعور والقولون الصاعد حيث يندر حدوث الانسداد ، كما أن النزف الذي يحدث في تلك الأمكنة يمتزج بالبراز بشكل جيد وقل أن يلفت الانتباه .
قد يكون تبدل عادات التغوط العرض الأول لهذا المرض وبخاصة في أورام النصف الأيسر من القولون ، ويأخذ ذلك شكل الإسهال أو الإمساك أو تناوب الإمساك والإسهال ، أو تبدل قطر الكتلة البرازية أو الزحير .
ينجم الألم في أورام النصف الأيسر من القولون عن الانسداد الجزئي الذي يسببه ، أما الألم في أورام النصف الأيمن من القولون فينجم عن غزو الورم لجدار القولون أو البنيات المجاورة . إن التغوط الدموي الأحمر عرض شائع في أورام القولون .

أما النزف الخفي فهو ثابت الحدوث ، ويؤدي ذلك لفقر الدم بعوز الحديد وما يرافقة من أعراض كالضعف وسرعة التعب وقصر النفس . أما الأعراض العامة للخباثات كنقص الوزن والقهم والتوعك فتتأخر عادة في الظهور . يندر أن يتظاهر الورم بالتهاب الصفاق الناجم عن غزو الورم لجدار القولون ومن ثم انثقابه ، أو بالمضاعفات الناجمة عن النقائل مثل اليرقان أو الحبن .

 التشخيص :
يجب الاشتباه بسرطان القولون عند كل مريض تجاوز الأربعين من العمر ويشكو من تبدل في عادات التغوط أو في قطر الكتلة البرازية ، أو من ألم بطني غامض أو تغوط دموي أحمر أو فقر دم بعوز الحديد.
ويجب أن لا يعزى وجود الدم الأحمر على سطح البراز إلى البواسـير أو الرتوج القولونية إلا بعد نفي الورم بدقة . وإذا كان المريض يحمل أحد عوامل الخطورة الواردة في الجدول 39-2 فإن عتبة الشبهة تنخفض إلى مستوى أدق . وحتى في الحالات التي تفقد فيها الأعراض والموجودات آنفة الذكر فإن تحري الدم الخفي في البراز بدقة  باستعمال اختبار هموكلت Hemoccult  قد يكشف الآفات الخبيثة في وقت مبكر.

تبدأ الدراسة التشخيصية عادة بالمس الشرجي الدقيق يتلوه تنظير السيني والمستقيم لأن الدراسة الشعاعية للمستقيم والقسـم السفلي من السيني كثيراً ما تكون غير مرضية . إذا لم يكشف هذا الفحص أية آفة يعمد لإجراء الفحص الشعاعي للقولون بطريقة التباين المضاعف بعد تنظيفه بعناية .

إذا كشف الفحص الشعاعي أية آفة مشتبهة أو كان سلبياً ولكن الشبهة بوجود آفة ورمية بقيت عالية ، يلجأ إلى تنظير القولون الشامل مع أخذ خزعات متعددة أو مسحات خلوية بالفرشاة من المناطق الشاذة . تنجح هذ الفحوص مجتمعة في كشف الغالبية العظمى من سرطانات القولون .

لا يفيد عيار المستضد السرطاني المضغي Carcinoembryonic (CEA) في تشخيص سرطان القولون ، إلا أنه يفيد في متابعة المريض بعد استئصال الورم لأن ارتفاع مقدار هذا المستضد قد ينذر بحدوث النكس .
يشمل التشخيص التفريقي لهذه الآفة عدداً كبيراً من الأمرض التي تترافق بأحد الأعراض المذكورة آنفاً ، وبخاصة التهاب الرتوج والتهاب القولون الإقفاري والثدن الوعائي والداء الالتهابي المعوي والسليلات الحميدة.

 المعالجة والإنذار :
المعالجة الوحيدة الفعالة لسرطان القولون هي استئصال الورم وما يجاوره من القولون والمساريق . يجري عادة استئصال نصف القولون لمعالجة أورام القولون الأيمن أو الأيسر أو يجري استئصال أمامي ومفاغرة القولون مع جَدَعة Stump المستقيم لمعالجة أورام السيني والقسم العلوي من المستقيم ، أما أورام المستقيم التي تقع على بعد 5 سم من حِتَار الشرج Anal Verge فتعالج بالاستئصال البطني العجاني مع فغر القولون الدائم .

وقد تستطب الجراحة كعلاج ملطف ولو كانت هناك نقائل ورمية أكيدة ، وذلك في حالة حدوث الانسداد أو الانثقاب أو النزف . تستعمل المعالجة بالتشعيع غالباً في حالة النكس الحوضي أو النقائل الورمية المؤلمة وبخاصـة في العظام وأحياناً في الكبد . وقد استعملت المعالجة الكيميائية بالفلوروأوراسيل  Fluorouracil - 5 لمعالجة النفائل الكبدية إلا أن النتائج كانت زهيدة .

إن نتائج المعالجة الجراحية في سرطان القولون الباكر ممتازة ، إذ تبلغ البقيا بعد عشر سنوات 80 - 90 بالمئة عندما تكون الإصابة محصورة بالمخاطية ، و 60 - 80 بالمئة عندما يغزو الورم جدار القولون ، وتهبط النسبة إلى 50 - 60 بالمئة عندما ينتشر الورم إلى العقد الناحية .

يجب متـابعة المريض بعناية بعد الجراحة لكشف النكس وذلك عن طريق تنظير القولون والتصوير الشعاعي وعيار المستضد السرطاني المضغي ( CEA ) بشكل منظم على مدى سنوات عديدة .

 التقصي والوقاية Screening and Prevention :
من المرجح أن عملية تسرطن القولون تحتاج إلى سنوات عديدة من التطور . يمكن استئصال السليلات الورمية في القولون وكذلك السرطانة الموضعة الباكرة بسهولة والحصول على نتائج ممتازة بعيدة المدى .

لذلك كان تقص بعض الفئات السكانية بحثاً عن السليلات والسرطانات أمراً بالغ الأهمية وذلك عن طريق تحري الدم الخفي في البراز كل عام ، وإجراء تنظير المستقيم والسيني بشكل دوري بدءاً من سن الأربعين أو الخمسين وبمعدل مرة كل 3 – 5 أعوام .

وإذا كان الدم الخفي في البراز إيجابياً وجب أن يتبع ذلك بدراسة شعاعية أو تنظير شامل للقولون . إلا أنه ما تزال هناك مناقشات حول جدوى هذا النهج مرتفع التكاليف إذا طبق على مجمل السكان . لكن من الواضح أن الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بسرطانة القولون ، بنسبة عالية (المصابون بمتلازمة داء السليلات العائلي أو بالتهاب القولون التقرحي قديم العهد أو الذين في سوابقهم إصابة بسرطانة القولون أو سليلاته ) يجب تقصيهم بشكل دوري ، إلا أن ذلك قد يتطلب طرقاً أخرى مثل تنظير القولون الشامل .

22 / 7 / 2007

الفتق الإربي عند الأطفـال

الدكتور جهاد محمد فاقي

  ماهو الفتق الاربي وكيف يحدث

إن الفتق حالة تنجم عن خروج جزء من أعضاء الجسم من مكانه الطبيعي و توجهه لمكان آخر داخل الجسم أو خارج حدوده، و غالباً ما يكون السبب هو عدم انغلاق ذلك المكان الذي يفترض به أن يشكل حاجزاً طبيعياً يمنع الإنفاق، أو أن هذا الانغلاق يكون غير كامل لسبب أو لآخر، أو قد يكون الأمر متعلقاً بضغط زائد في مكان ما يدفع بأحشاء ذلك المكان نحو مكان آخر أقل ضغطاً أو غير ذلك.

 ماهي العوامل المؤهبة لحدوث الفتق

إن الفتوق الإربية هي تلك الفتوق التي تحدث في المنطقة عند اتصال أعلى الفخذ مع أسفل البطن، و هي الحالة الأكثر احتياجاً للجراحة بعمر الطفولة، و تحدث بنسبة (10-20) من كل ألف ولادة حية، و تصيب الذكور أربعة أضعاف ما تصيب الإناث، و نصف حالاتها تظهر قبل عمر سنة من العمر، و معظمها ترى في الأشهر الستة الأولى من عمر الرضيع، و توجد هذه الفتوق في الجهة اليمنى في (60%) من الحالات، و في اليسرى في (30%) ، و تكون ثنائية الجانب في (10%)، أما الخدج أو المولودون قبل الأوان فحصتهم كبيرة قد تصل إلى (30%) منهم.
ينجم معظم هذه الفتوق عن بقاء اتصال مابين جوف البطن إلى داخل القناة الإربية باتجاه كيس الصفن عند الذكور و الشفر عند الإناث، و فشل التحام هذا الرتج أو الاتصال بشكل كامل يؤدي لفتق كامل، أما انسداده في المنطقة البعيدة و بقاء جزئه القريب سالكاً فيؤدي لفتق يدعى باللامباشر و يمثل أكثر الحالات، أما انسداده من مكان قريب دون البعيد فيؤدي لما يدعى بالقلية المائية في الخصية، و الانسداد القريب و البعيد دون الوسط نتيجته قيلة في الحبل المنوي.

 يكثر الفتق في عوائل معينة، كما يكثر عند الأطفال الذين يعانون من داء يدعى بالكيسي الليفي أو الذين لديهم خلع ورك ولادي أو خصية غير نازلة أو يعانون من أعضاء تناسلية مبهمة أو إحليل تحتي أو فوقي أو لديهم تجمع سوائل داخل البطن (حبن)، أو عيوب خلقية في جدار البطن، كما قد يؤدي السعال الديكي لظهوره، و لوحظت كثرته في أدواء تصيب النسيج الضام مثل متلازمة إهلرس- دانلوس و متلازمات عديد السكر يد المخاطية مثل هنتر- هرلر، و إذا وجد الفتق عند أنثى فعلينا البحث عن اضطراب يدعى بالتأنث الخصوي لأن الفتق يوجد في (50%) من حالات هذا الاضطراب.

الأعراض

يظهر الفتق كانتفاخ أعلى الفخذ أسفل البطن و يتبارز للأمام أو إلى كيس الصفن حيث الخصية، و أحياناً يحدث الانتفاخ في الصفن دون انتفاخ سابق أعلى من ذلك، و الأهل عادة هم أول من يرى الفتق و ذلك خلال نوبة بكاء للطفل أو خلال كبسه، بينما يكون الأمر طبيعياً بالظاهر خلال نوم الرضيع أو راحته أو استرخائه، و كذلك ليس بالنادر أن نسمع قصة من الأهل يروونها باستغراب عن تورم مخادع يظهر و يختفي من فترة لأخرى في منطقة المغبن أو في الصفن عند الذكر أو في الشفر عند الأنثى، و أحياناً يظهر الفتق فجأة عند الرضيع و يترافق بانزعاج، أو قد يترافق بتقيؤ و انتفاخ بطن و علامات أخرى توجه الطبيب نحو انسداد الأمعاء، كما يمكن للنطاسي البارع أن يكتشف الفتق بمجرد وضع الطفل بوضعية مناسبة، و بالنسبة للأطفال الكبار فإن مجرد وقوفهم قد يجعل الفتق يطل برأسه من عشه، و بكل الأحوال ينبغي تفريق الفتق عن الخصية أو عن المشاكل الأخرى و ذلك تجنباً لعملية لا مبرر لها

 المعالجة:
أما بخصوص المعالجة فإنها الجراحة بأقرب وقت ممكن تجنباً للإختلاطات و من بينها اختناق الفتق و خصوصاً في السنة الأولى، و العملية بسيطة، و يمكن للمريض بعدها مباشرة المغادرة للمنزل، و يحتفظ بالاستشفاء للذين لديهم مخاطر إضافية من قلبية أو تنفسية أو غير ذلك، أما القيلات المائية في الخصية فغالباً ما تشفى من تلقاء نفسها خلال السنة الأولى، و لا جراحة لها اللهم إلا قيلة الحبل التي كثيراً ما يرافقها الفتق، و إذا استمرت القيلة لما بعد السنة فهي غالباً فتق يلزم علاجه.

 إن نتائج الجراحة عند الرضع و الأطفال ممتازة، و اختلاطاتها لا تتجاوز (2%)، و لا ينكس الفتق إلا بأقل من (1%) من الحالات.

اختلاطات الفتق
انحشار المحتويات فيها و ما يتلو ذلك من انسداد بالأمعاء مع تقيؤ و إمساك و انتفاخ بالبطن، و قد ينحشر المبيض عند الإناث، كما قد ينحشر أي عضو آخر داخل البطن، و حالما يضطرب وصول الدم للعضو يحدث ما ندعوه بالاختناق الذي يستدعي الجراحة الإسعافية، و يحدث الانحشار في (9-20%) من الحالات و خصوصاً بالسنة الأولى من العمر، و يكثر عند الإناث و الخدج، و يتظاهر على شكل كتلة ثابتة مؤلمة، و يتكدر مزاج الطفل و لا يحتمل الإرضاع و يبكي بشدة، و يمكن للجلد فوق الكتلة أن يتوذم أو يتبدل لونه قليلاً  و لكنه لا يحمر و لا يؤلم كما يحدث بالفتق المختنق، و بهذه الحالات ينبغي رد الفتق بشكل محافظ، و ينجم ذلك في (95%) من الحالات، و من غير المعتاد أن تلزم الجراحة الإسعافية في هذه الحالات، و بعد الرد و خلال يوم أو يومين تجرى الجراحة بعد زوال الوذمة، أما بالاختناق فيتسرع القلب و تحدث الحمى و تحمر كتلة الفتق و يشتد ألمها، و لا مفر من جراحة فورية رغم ندرة ذلك.

10 / 7 / 2007

الإدمــــان ومخاطــــــــــره

الدكتور جهاد محمد فاقي

  لكل شيء منافع ومضار كما هو الحال مع المواد المخدره .

وهنا يجب التركيز على قناعات الانسان لأنها هي السبب الرئيسي لمشكلة الإدمان بجميع أنواعه من السيجاره إلى أخطر المواد الادمانيه .

 المواد الادمانيه:

§         لها منافع عديدة اكتشفت لها

§         معظمها للأغراض العلاجية

§         الأساس هو استخدامها لغرضها

§         سوء الاستخدام يؤدي إلى الإدمان

 طرق استخدامها وتعاطيها:

§         الفم للحبوب و الكبسولات

§         التنفس عن طريق الاستنشاق

§         الأوعية الدموية بحقن المواد المخدرة بالوريد

 انتشار مشكلة الإدمان:

§         المشكلة عالميه

§         متساوية بين الذكور والإناث

§         من سن 16 إلى 30 سنه

الأسبــــــــاب :

1- العائلة:

§         مشاكل الوالدين

§         انفصال أو طلاق

§         وفاة أو أسر أحد أفراد العائلة

§         إدمان كحولي أو مخدرات

§         عدم توفر ارتباط عائلي

2- الشخص :

§         ضعف الإيمان

§         ضعف بقوة التحمل للأعباء و الضغوط الحياتية المتزايدة

§         مستوى تعليمي متدني أو أداء متدني

§         عدم تحقيق الطموحات

§         عدم الثقة بالنفس

§         الحزن و الكآبة

3- تسلسل الأحداث :

§         التجربة الأولى بسبب الفضول

§         ثم تتكرر العملية

§         فقد العمل أو المدرسة

§         الابتعاد عن العائلة

§         برمجة الحياة الشخصية للمخدر

 المضاعفات :

 أ- الصحية:

الحادة:

الموت

موضع الابره:

§         تغير صبغة الجلد موضع الحقن

§         التجلط الدموي في الأوردة الدموية

§         الالتهاب الجلدي و التهاب الأوردة

§         تلف الأنسجة

بعيداً عن موضع الابره:

§         تسمم جرثومي بالدم

§         التهاب أغشية القلب

§         التهاب صدري

§         التهاب بالعظام

§         التهاب بالعين

التهاب فيروسي:

§         التهاب كبدي وبائي بي وسي

§         الايدز

العصبية:

§         تلف الأعصاب

§         التهب خلايا المخ

عضويه:

سوء التغذية ومشاكلها

 ب- الاجتماعية:

§         الانحراف عن العائلة

§         فقدان العمل والتحصيل العلمي

§         فقدان المال والعائدات

§         نشاطات اجراميه

ج-  الأعراض الانسحابيه :

تبدأ بعد 12 ساعة من توقف التعاطي

الذروة للأعراض من 36 إلى 72 ساعة:

§         توتر وعصبيه

§         هيجان

§         رعشه ورجفة

§         تعرق كثيف

§         فقدان شهيه ودوخه و استفراغ

§         رشح وتدمع

§         تعب وأرق

§         آلام عضلية وتشنجات

§         تقلصات معوية

§         إسهال

 بعد مرور 2 إلى 3 شهور:

§         توتر وهيجان

§         اكتئاب

§         أرق

آثار المخدّرات :

تؤكّد الإحصاءات التي تقوم بها المعاهد والجهات المختصّة ، أنَّ من مشاكل المراهقين والشباب المعقّدة ذكوراً وإناثا ، هي مشكلة تناول المخدِّرات .

فلهذه المواد آثارها ونتائجها السلبية الهدَّامة في مجال الصحة الجسدية، والنفسية، والاقتصادية، وفي مجال الجريمة والانحراف السلوكي العام ، والتأثير على الإنتاج ، والعلاقات الأُسرية والاجتماعية .

فالمخدّرات آفة تدمّر طاقة الإنسان ، وقواه العقلية والنفسية ، وتسقط وجوده الاجتماعي ، وتشلُّ قدراته ، فيتحول إلى عالة ومشكلة في المجتمع ، ووجودٌ غير مرغوب فيه .

ولتناول المخدِّرات والإدمان عليها أسبابها النفسية والعقلية المرضية ، التي تبذل الحكومات والمؤسسات الإصلاحية والإعلامية جهوداً ضخمة لمكافحتها ، وإنقاذ الإنسان من شرورها ، لا سِيَّما جيل الشباب والمراهقين .

ومن أخطر الآثار التي يقود إليها شرب هذه المادة، هو التأثير على العقل ، وفقدان الوعي الذي يتسبب في حوادث القتل ، والاغتصاب الجنسي ، وحوادث السير المروِّعة .

كما يتسبب في إتلاف عشرات المليارات من الدولارات في العام ، في شرب هذه المواد ، وللعلاج الطبي منها ، في حين يمكن توظيف هذه المبالغ الضخمة في مكافحة الفقر ، وتوفير الخدمات الصحية والعلمية وغيرها للإنسان .

وهذا التبذير والإتلاف المالي ، يقف وراء شقاء ملايين الأُسَر ، وضياع أبنائها ، إضافة إلى المضار الصحية الخطرة ، التي تؤدي إليها هذه المادة الفتاكة .

 العــــــــــلاج:

علاج المشكلة من أصعب الأمور لأن المشكلة ليست صحية فقط

يجب توفر فريق عمل متفاهم ومتخصص لأن المشكلة:

§         طبية

§         اجتماعيه

§         نفسيه

§         عاطفيه

15 / 6 / 2007

=========

الإسعافات الأولية

الدكتــور جهاد محمد فاقــي

جراحـــة عامـــة

الإسعافـات الأولـية

هي أول ما يُقدم إلى المصاب أو المريض بمرض مفاجئ من عناية ومساعدة حتى وصول الخبرة الطبية الإسعاف أو الطبيب أو لحين نقله إلى المستشفى

شروط لابد من توافرها بالمسعف:

 هدوء الأعصاب.

 سرعة البديهة وسرعة التصرف.

الثقة بالنفس والشجاعة دون اضطراب أو توتر وانعكاس ذلك على المصاب نفسه بطمأنته وتبسيط الأمور له ونزع التوتر منه

الإحاطة بما ينبغي عمله.

عدم تعريض النفس للخطر،فلا يحاول إنقاذ غريق إذا كان لايعرف العوم - أو محاولة إطفاء الحرائق دون حماية النفس بالطرق السليمة  
خزانة الإسعاف:

يمكن أن تحوي: قطن طبي - شاش معقم- مقص صغير- ملقط- دبابيس- ضمادات- بلاستر بجميع الأحجام- ميزان حرارة- مرهم للحروق- مرهم كورتيزون للدغات الحشرات وما شابهها- غسول للعين- ماء أوكسجين 3% مطهر للجلد- مضاد حيوي للجلد (خارجي)- شراب ضد الحموضة

* أما الأدوية التي يجب تواجدها ما يستخدم في الحمى والآلام
1- تحاميل الباراسيتامول للأطفال والكبار

2- حبوب ايبوبروفين للآلام عامة وآلام الأسنان خاصة

3- تحاميل ضد الإمساك للكبار والصغار

4- تحاميل ضد القيء والغثيان للأطفال والكبار

5- حبوب ضد الإسهال للكبار

6- سوائل ملحية تعويضية لإسهال الأطفال

7- شراب نزلات البرد والانفلونزا للأطفال

8- نقط لاحتقان الأنف والعينين للأطفال والكبار

9- شراب عرق الذهب (ابيكاك Ipecac) لاحداث القيء في حالات التسمم عن طريق الفم: الطفل 15 مللتر (ملعقة كبيرة) والكبار 30 مللتر (ملعقتين كبيرتين). ويستخدم بعد الاتصال بطبيب
أو مركز معلومات الأدوية والسموم؛ لأنَّ هناك حالات يمنع فيها استخدام شراب عرق الذهب قبل تناول المواد الكاوية كالأحماض والقواعد، أو أن يدخل المريض في غيبوبة ولو بعدين حين من تناول المادة السامة

القواعد الأساسية في الإسعاف الأولى:

-  إبعاد المصاب عن مصدر الخطر.

 - فك الأربطة والأحزمة والملابس الضيقة

 - تمزيق أو قص الملابس حول مكان الجرح أو الإصابة

 - إذا كان المصاب في حالة إغماء: ابحث عن أي جسم غريب في الفم كالأسنان الصناعية أو بقايا القيء وأزلها وأمل رأسه جانبا والى الأسفل إذا أمكن واجذب لسانه إلى الأمام حتى لا يختنق.

 إذا كان التنفس متوقفا أجر له تنفسا صناعيا من الفم للفم فورا .
 في حالة وجود نزف ظاهر يوقف النزف بالضغط على موضع النزف بالأصابع أو بقطعة قماش نظيفة أو يربط النازف في مكان أعلى من الجرح برباط ضاغط

في حالة الاشتباه في وجود نزف داخلي يجب الإسراع في نقل المصاب لمركز الرعاية الصحية، وعلامات النزف الداخلي هي : قلق المصاب ، وشكواه من العطش ، وسرعة تنفسه ، وشحوب لونه وبرودة جلده وسرعة النبض وضعفه ، مع عدم وجود إصابة ظاهرة

  إذا كان في حالة ضربة شمس: ( أي لا يوجد تعرق ، حرارته مرتفعه ، الجلد أحمر وساخن ) يمدد المصاب بعيدا عن الشمس ورأسه أعلى من قدميه مع غمس أطرافه في ماء بارد مثلج

- لا يعطى المغمى عليه أي شيء بالفم.

الإنعاش القلبي الرئوي ينصح بعمل دوره تطبيقيه عليه لأهمية التطبيق العملي فيه

وسوف اعرض بعض الاسعافات الاوليه بالتفصيل

*... الاسعافات الاوليه الأطفال ...*

الحروق
الاختلاجات
اذيات العين
فقدان الوعي
ارتفاع في درجة الحراره
الكسور و الرضوض
ضربة على الرأس
الرعاف
التسمم
الجروح
لدغات الحشرات
إصابات الأسنان
الشردقه

الحروق:
اغسل مكان الحرق بماء بارد

 ثم قم بتغطية الحرق بقطعة قماش طرية و مبللة بماء بارد حتى يزول الألم و تكفي عادة مدة خمسة عشر دقيقة و يجب عدم وضع الجليد على الحرق
الحروق المترافقة بالفقاعات:
إغسل مكان الحرق بماء بارد

 ولا تخرب الفقاعات ثم اتصل بالطبيب

 ولا تغطي الحرق

وكل حرق في الوجه أو اليدين أو القدمين أو الأعضاء التناسلية يجب ان يتم مشاهدته من قبل الطبيب في اقرب وقت
الحروق الكبيرة أو العميقة:
اتصل بالإسعاف مباشرة

 أو قم بإسعاف الطفل المحروق بنفسك وريثما يحضر الإسعاف

 قم بإزالة كافة الألبسة من على جسم الطفل

 ولا تقم بوضع أية أدوية أو مواد منزلية على الحرق

 و يمكن تغطية الطفل ببطانية حتى يتم إسعافه
الحروق الكهربائية والكيماوية:
أفصل مصدر الكهرباء أولا ولا تحاول لمس الطفل بيدك المجردة

حاول إبعاد الطفل عن مصدر الكهرباء بقطعة خشب جافة او بقطعة قماش سميكة وجافة

وبالنسبة للحروق الناجمة عن المواد الكيماوية تسعف بشكل اولي بسكب الماء النظيف عليها و جميع الحروق الكهربائية وال كيماوية يجب ان تشاهد لاحقا من قبل الطبيب

إسعاف الاختلاجات
أبعد الطفل المصاب بالاختلاج عن كل ما يؤذيه

 و اجعله مستلقيا على احد جانبيه

 و اجري له تنفسا اصطناعيا إذا كان لا يتنفس أو كان مزرقا

 و لا تضع أي شيء في فم الطفل

 و قم بإخراج أي بقايا طعامية من فم الطفل

 و اتصل بالطبيب إذا استمر الاختلاج

إسعاف اذيات العين :
قم بغسل العين بماء نظيف وبشكل متكرر ولمدة خمسة عشر دقيقة

 ثم اتصل بالطبيب أو بمركز السموم

ويجب أن تشاهد اذيات العين من قبل الطبيب في كل الحالات

 و لا تحاول لمس أو تدليك العين المتأذية

 و لا تضع أية قطرة عينية

أما إذا لاحظت وجود جسم أجنبي في العين فاتركه ولا تحاول نزعه فقط قم بتغطية العين وإحضار الطفل للمشفى

إسعاف الطفل فاقد الوعي:
قم بوضع الطفل على ظهره و وجهه متجها نحو الجانب

 ثم ارفع ساقي الطفل لمستوى أعلى من مستوى الرأس

 و لا تعطي الطفل أي شيء عن طريق الفم

 ثم اتصل بالطبيب اذا لم يستعد الطفل وعيه خلال دقائق

إسعاف الطفل المصاب بارتفاع في درجة الحرارة:
تعتبر درجة حرارة الطفل مرتفعة إذا كانت أكثر من37.5 درجة مئوية و يكون ملمس جلد الطفل عندها حارا أو يكون الطفل مصابا بالقشعريرة أو التعرق و يفضل دائما قياس درجة حرارة الطفل

و كإجراء اولي قم باعطاءالطفل احد الادوية الخافضة للحرارة التي يصفها طبيب الأطفال عادة وافضلها تحاميل السيتامول او شراب البروفين

 ولا تعط الطفل الأسبيرين خاصة في حالات الكريب وجدري الماء

 و لا تضع كمادات الماء البارد او الثلج او الكحول على جسم الطفل

 اما اذا كانت حرارة جسم الطفل مرتفعة بسبب تعرضه لاشعة الشمس لفترة طويلة فقم بنقل الطفل الى مكان اكثر برودة و اعطه الكثير من السوائل

 و أخيرا تذكر دوما ان الحرارة ليست مرضا بحد ذاتها و انما هي احد اعراض المرض ولابد من مراجعة الطبيب لمعرفة سبب الحرارة خاصة اذا كان عمر الطفل اقل من ثلاثة اشهر

إسعاف الكسور و الرضوض :
لا تقم بتحريك الطفل الذي يشتبه باصابته بكسر في العنق او في العمود الفقري لان تحريكه قد يسبب له أذية خطيرة ودائمة و يجب ان تشتبه بوجود كسر عندما يتعرض طفل ما لحادث سقوط او رض و عند وجود الم و تورم او تشوه في ناحية الرض كذلك عندما يسبب تحريك الطرف الما للطفل وهنا يجب عدم تحريك الطرف قبل تثبيته

 و اطلب الاسعاف بعد تثبيت الطرف المكسور

 و يمكنك وضع كمادات من الماء البارد ريثما يحضر الاسعاف

إسعاف الطفل بعد تعرضه لضربة على الرأس :
لا تقم بتحريك الطفل الذي يشتبه بإصابته بأذية في الرأس او العنق او العمود الفقري لان أي حركة للطفل هنا قد تؤذيه وتسبب أذية خطيرة و يجب عليك فقط طلب الطبيب أو الإسعاف خاصة إذا كان لدى الطفل أي مما يلي
فقد وعي أو ميل شديد للنوم
صداع مستمر او اقياءات
عدم القدرة على تحريك احد الأطراف
سيلان الدم أو سيلان سائل اصفر من الأنف أو من الأذن
عند وجود الاختلاجات
عند وجود اضطراب في الوعي أو السلوك أو الكلام

إسعاف الرعاف :
ضع الطفل بوضعية الجلوس و الرأس للأسفل قليلا

 ثم قم بضغط الأنف بين إصبعيك ولمدة عشرة دقائق

و يفضل أن تقوم بمعايرة الوقت بالساعة و إذا استمر الرعاف بعد الضغط لعشرة دقائق يجب مراجعة الطبيب

إسعاف الطفل المتسمم
قم بإسعاف الطفل إلى الطبيب او إلى اقرب مشفى إذا كان لدى الطفل المتسمم اي مما يلي
فقد للوعي ميل للنوم اختلاجات صعوبة في التنفس
إسعاف الطفل الذي تناول المادة السامة عن طريق الفم:
كل مادة يبتلعها الطفل غير الأغذية تعتبر حالة تسمم خطيرة و عليك عندها الاتصال بمركز التسممات

 و لا تجبر الطفل على الإقياء إلا بعد استشارة الطبيب لان الاقياء قد يؤذي الطفل
إسعاف الطفل المتعرض للغازات والأبخرة السامة:
أخرج الطفل إلى مكان بعيد عن الدخان حيث يوجد هواء نقي

 ثم اتصل بالطبيب

 وإذا توقف تنفس الطفل ابدأ بالتنفس الاصطناعي حتى يصل الإسعاف
التسممات عبر الجلد:
إذا تعرض جلد الطفل لمادة سامة مثل الاسيد او المبيدات الحشرية:

 قم عندها بإزالة هذه المادة من على جلد الطفل

 و انزع الملابس الملوثة

ثم اغسل الجلد المصاب بكميات كبيرة من الماء و الصابون

 ثم اتصل بالطبيب
إسعاف الكدمات:
الكدمة هي رض على النسج الرخوة تتظاهر على شكل احمرار او ازرقاق في الجلد مع تورم ولكن دون وجود جرح صريح ويتم إسعاف الكدمة: بوضع كمادات الماء البارد فوق الكدمة لمدة نصف ساعة

 أما إذا كانت الكدمة كبيرة او هناك تهتك في النسج فيجب الاتصال بالطبيب

 إسعاف الجروح :
تأكد دوما من تلقي الطفل للجرعات الكاملة من لقاح الكزاز
اسعاف الجروح القاطعة
قم بتطبيق الضغط على الجرح النازف بقطعة قماش نظيفة و ذلك لايقاف النزف أولا

أما إذا كان الجرح كبيرا وعميقا فاتصل بالطبيب مع الاستمرار بالضغط والجروح الصغيرة يمكن غسلها بالماء والصابون ثم تغطى بشاش معقم أما الجروح الكبيرة فتحاط من قبل الطبيب
الخدوش والكشوط تغسل بالماء والصابون ثم تغطى بشاش معقم غير لاصق كالذي تغطى به الحروق
الجروح الناجمة عن الشظايا تغسل بالماء والصابون ولا تقم بنزع الشظايا الكبيرة أما الشظايا الصغيرة فيمكن إزالتها بملقط نظيف
الجروح الواخزة كالجروح الناجمة عن السكين وهنا لا تقم بنزع الجسم الغريب الذي انغرز في الجسم إذا كان هذا الجسم كبيرا كالسكين و إنما اتركه مكانه في جسم الطفل حتى يتم إسعافه و الجروح الواخزة الصغيرة تغسل بالماء والصابون و يجب إعطاء الطفل المصل المضاد للكزاز إذا كان عمره أكثر من خمسة سنوات

إسعاف لدغات الحشرات :
قم بإزالة ذيل الحشرة من مكان اللدغ

 ثم ضع كمادة ماء بارد لتخيف الألم

ويجب عليك إسعاف الطفل الملدوغ إلى الطبيب في حال ظهور أي مم يلي:
الشرى او طفح جلدي اقياء ضيق نفس حالة إغماء
لدغة العقرب:
تأكد أولا من عدم وجود العقرب في مكان قريب

 ثم طبق كمادات الماء البارد مكان اللدغة

 ثم أسعف الطفل إلى اقرب طبيب
في حالات لدغة الأفعى هنا يجب

 عدم وضع الماء البارد مكان اللدغة فقط اجعل الطفل بوضعية يكون فيها مكان اللدغة اخفض من القلب

وقم باسغاف الطفل الى اقرب مشفى

إسعاف إصابات الأسنان عند الأطفال :
الأسنان اللبنية:
في حال حدوث كسر او خلع لأحد الأسنان اللبنية عند الطفل قم بضغط مكان النزف بقطعة شاش نظيفة وراجع طبيب الأسنان
الأسنان الدائمة:
في حال انخلاع احد الأسنان الدائمة للطفل :

يجب عليك إيجاد هذا السن و مسكه بلطف من مكان بعيد عن جذر السن قم بوضع السن في مكانه الطبيعي حيث كان في فم الطفل مع تطبيق ضغط خفيف

و إذا لم تستطع وضع السن في مكانه قم الطفل ضعه في كأس من حليب البقر و اذهب به مباشرة إلى طبيب الأسنان ليعيد السن إلى مكانه في اسرع وقت ممكن أما إذا كان السن مكسورا فاجمع قطع السن و اضغط مكان السن بقطعة شاش حتى يتوقف النزف وراجع طبيب الأسنان

إسعاف الطفل الرضيع في حالات الشر دقة او الاستنشاق   
تعتبر هذه الحالة من الحالات الاسعافية الهامة التي يمكن أن تنقذ حياة طفل اذا كان المسعف متدربا عليها و تذكر أن أهم شيء في هذه الحالة هو تأمين وصول الهواء إلى الرئتين
المقصود بالشر دقة او الاستنشاق هو دخول جسم أجنبي إلى مجرى التنفس عند الطفل وهي تكثر خلال السنوات الأولى خاصة في بدء المشي و أكثر الأجسام الأجنبية التي يستنشقها الأطفال هي قطع النقود والمكسرات مثل البزر و الفستق لذلك ينصح بعدم ترك المكسرات بين يدي الأطفال الصغار و ما يحدث عادة هو أن الطفل أثناء اللعب يصاب فجأة بشعور من الاختناق والغصة و الزرقة نتيجة دخول الجسم الأجنبي في مجرى الهواء
إذا كان الطفل بعد الاستنشاق طبيعيا يبكي ويسعل ويتكلم فلا تقم بأي إجراء و لكن اتصل بالطبيب
أما إذا أصيب الطفل اثر الاستنشاق بالاختناق وأصبح مزرقا و غير قادرا على التنفس فاتبع الخطوات التالية بدقة :
ابطح الطفل على راحة كفك اليسرى ورأسه متدلي للأسفل
ثم اصفع ظهر الطفل براحة كفك اليمنى و لخمس مرات متتالية بحيث تكون الصفعة بين لوحي الكتف للطفل
و بعد ان تنهي الخمس صفعات اقلب الطفل بحيث يصبح وجهه للأعلى و ثبت إصبعين من أصابعك على منتصف عظم القص وقم بجراء خمس ضغطات متتالية لصدر الطفل وهذا يسمى تمسيد القلب
ثم كرر الخطوتان السابقتان أي صفع الظهر ثم تمسيد القلب حتى يتم خروج الجسم الأجنبي من فم الطفل و يعود تنفس الطفل طبيعيا أما إذا فشلت عدة محاولات و بقي الطفل فاقدا للوعي فعليك القيام بما يلي
ضع الطفل على الأرض و افتح فم الطفل و حاول أن تشاهد الجسم الغريب و استخرجه بإصبعيك ثم قم بإمالة رأس الطفل للخلف قليلا و طبق التنفس الاصطناعي كما سيرد في الفقرة التالية
 CPRالإنعاش القلبي الرئوي للطفل او التنفس الاصطناعي او ال
المقصود بالإنعاش القلبي الرئوي هو تقديم التهوية والتمسيد القلبي للطفل الذي أصيب بتوقف القلب والتنفس حتى يعودان للعمل بشكل طبيعي و عليك إتباع الخطوات التالية بدقة عند قيامك بعملية الإنعاش
ابطح الطفل على الأرض ووجهه للأعلى واجعل رأس الطفل مائلا للخلف قليلا

 وطبق فمك على فم الطفل الرضيع بحيث تحيط شفتاك بفم وانف الطفل بشكل محكم و كامل و ابدأ بنفخ الهواء وركز نظرك اثناء النفخ على بطن الطفل ويكون نفخ الهواء اولا لمرتين فقط
بعد ذلك نتابع حسب دخول الهواء إلى الرئتين او عدم دخوله
إذا ارتفع بطن الطفل بعد نفخ الهواء فهذا دليل على وصول الهواء الى الرئتين عندها

 قم بتحري نبض الطفل فإذا كان النبض موجودا استمر بنفخ الهواء ببطء اي مرة كل ثلاث ثواني و استمر بإنعاش الطفل طالما أن النبض موجودا حتى يصل فريق الإسعاف
أما إذا كان النبض غائبا فعليك البدء بتمسيد القلب و ذلك

 بوضع إصبعين من أصابعك على منتصف عظم القص والقيام بخمس ضغطات للقلب

 و بعد كل خمس حركات تمسيد يجب نفخ الهواء لمرة واحدة و هكذا اي كرر هذه العملية حتى تشعر بان النبض قد عاد
أما إذا كان بطن الطفل لا يرتفع عند نفخ الهواء فهذا دليل على عدم وصول الهواء إلى الرئتين عندها:

قم بإمالة رأس الطفل إلى الخلف قليلا

 وانفخ الهواء في فم الطفل لمرتين

 ثم ضع الطفل الرضيع على كفة يدك

 و اصفع ظهر الطفل بخمس صفعات متتالية بين لوحي الكتف

 ثم اقلب الطفل واجري تمسيد القلب من جديد بخمس ضغطات على منتصف عظم القص

 ثم افتح فم الطفل وحاول أن تستخرج الجسم الغريب من فم الطفل

وكرر عملية نفخ الهواء وتمسيد القلب بمعدل نفخة لكل خمسة ضغطات على الصدر حتى يعود القلب للعمل او يصل الإسعاف

الإسعافات الأولية العامـة

الإسعافات الذاتية

تتلخص الإسعافات الذاتية في إتمام بعض الأساليب البسيطة كارتشاف فنجان من الشاي بالنعناع ما يخفف من التشنجات. وفي حال عدم توقف الحاذوقة ، يمكن الإنتقال إلى الماء المثلجة أو التنفس في كيس من ورق أو مص بعض حبات السكر أو حتى دس مفتاح بارد إلى أسفل الظهر ، أو الضغط إلى مآقي العينين أو إستنشاق العطور ويمكن أيضاً اللجوء إلى الأساليب القديمة الشائعة ، كالضرب على الظهر أو إثارة الخوف ، أو ملء الفم بالماء وابتلاعها رويداً رويداً فيما الرأس إلى الوراء .

وإذا لم تفلح كل هذه الإسعافات في التخلص من الحاذوقة فيستحسن عندها مراجعة الطبيب

الإختناق : ماذا تعرف لتنقذ الآخرين منه ؟

الأطفال والأولاد الصغار تدفع بهم حشريتهم إلى وضع الأشياء في أفواههم مما يؤدي إلى اختناقهم ، في حين أن الأولاد الأكبر سناًً والبالغين قد يختنقون بالطعام الذي يؤكل بسرعة . أيا كان السبب يجب عليك أن تكون مستعداً للتصرف بسرعة ، وحتى إلى إنعاش الضحية إذا توقف عن التنفس.

بالنسبة إلى البالغين :

- ابدأ بالطلب إلى المصاب بأن يسعل .

- إن لم يستطع إخراج ما يخنقه بالسعال ، قف وراءه واجعله ينحني عند الوسط ، أضرب بكفك المفتوحة على أعلى الظهر بين لوحي الكتفين ، وكرر ذلك خمس مرات .

- إن فشل هذا ، فأحط بذراعيك خصر المصاب واشبك يديك تحت القفص الصدري مباشرة ، أضغط بشدة إلى الداخل والأعلى خمس مرات .

-  تابع الضرب بين الكتفين والضغط على البطن ، بشكل متبادل حتى يزول الانسداد .

- إذا فقد المصاب وعيه ، استعد لتقوم بعملية انتعاش واطلب الإسعاف

للأطفال بين 2 و 7 سنوات :

-  شجع الطفل على السعال .

- إن فشل هذا الأسلوب ، احن الطفل إلى الأمام واضربه  حتى خمس مرات بكفك المفتوحة بين الكتفين

- باستخدام إصبع واحد تحقق داخل فم الطفل عما يسبب الإنسداد ، ولكن بانتباه .

- في حال الفشل ، إركع وراء الطفل واشبك ذراعيك حول صدره مشكلاً قبضة بيديك . ضع قبضتك على عظمة الثدي السفلى واضغط باتجاه الدر . كرر ذلك خمس مرات بمعدل مرة كل ثلاث ثوان .

-  تفحّص فمه وإن وجدت الأمر ضرورياً كرر الضرب على الظهر

-  إن فشل هذا ، قف وراء المصاب واجمع يديك في قبضة قبالة وسط أعلى البطن . إضغط بحدة إلى الأعلى خمس مرات ، ومن ثم بحدة إلى الأعلى خمس مرات ، ومن ثم تحقق من فمه مرة ثانية .

-  أطلب الإسعاف ، مكرراً الضرب على الظهر والضغط على البطن إذا لزم الأمر حتى تصل المساعدة

   للأطفال ما دون السنة :

-  مدد الطفل ووجهه إلى الأسفل على طول ذراعك لدعم ظهره وذقنه ، واضطرب بين الكتفين خمس مرات .

-  تحقق من فم الطفل بانتباه مستعملاً إصبعاً واحداً .

- إن لم تنجح هذه الطريقة ، ضع الطفل ووجهه إلى الأعلى على ذرعك أو حضنك ، واضغط بشدة حذرة الحلمة مباشرة مستخدماً الإصبعين السبابة والأوسط من اليد . تحقق من فمه ثانية بحثاً عن مؤشر واضح للإنسداد .

- إن لم يزل الإنسداد اطلب مساعدة طبية على وجه السرعة وكرر المحاولات المذكورة أعلاه حتى تصل المساعدة أو يزول الإنسداد .

تحذير :

لا تستخدم الضغط على البطن ( المستخدمة في فئتي العمر السابقتين ) إطلاقاً على الطفل

الجروح والسحجات                                                               

 • فكرة سريعة عن الدورة الدموية

   يقوم القلب بضخ الدم الذى يحمل الغذاء والأكسجين إلى جميع أجزاء الجسم وذلك خلال شبكة من الأنابيب تسمى الأوعية الدموية.
   وتنقسم الأوعية الدموية إلى

    الشرايين وهى التى تحمل الدم المؤكسد من القلب إلى كافة اجزاء الجسم، لذا نجد الدم لونة احمر زاهى ( فاتح )، كما أنه يتدفق من الجرح بشكل يتزامن مع النبض.

    الشعيرات الدموية وهى الفروع الدقيقة النهائية للشرايين
    الأوردة فهى تحمل الدم فى اتجاه عكسى من كافة أطراف الجسم إلى القلب حتى يتم أكسدته من جديد وتحميله بالغذاء لذا نجد لون الدم احمر قاتم لانة يحمل كمية اقل من الأكسجين كما أن الدم لا يتدفق بغزارة كما فى الشريان لأنة تحت ضغط أقل، إلا إذا تمزق وريد رئيسى
  وكلما دق القلب حدثت نبضة تدفع الدم داخل الأوعية الدموية (العروق)  ويمكن تحسس النبضات فى بعض الأماكن مثل باطن رسغ اليد في مكان يقع فوق الإبهام مباشرةً  ويمكن تحسسه بإصبعي السبابة والوسطى
   وعدد النبضات فى الشخص البالغ حوالي 72 فى الدقيقة؛ أما عند الطفل حديث الولادة 120 فى الدقيقة؛ ويعتبر النبض السريع دليل على  حدوث صدمة.
    • كيف يتفاعل الجسم مع اصابات الجروح:

    يحاول الجسم الحد من تدفق الدم فبشكل فوري تقريبًا تنقبض نهايات الأوعية الدموية التى لحق بها الأذى كما تتقلص الأوعية المجاورة حيث يقل تدفق الأوعية الدموية، لذا فى الجروح السطحية والبسيطة يمكن ان يتوقف الدم تلقائيًا.

   هذا بالإضافة إلى تكوين جلطة عند الجرح من الدم المتدفق ويساعد على تكوين هذه الجلطة احتكاك الجرح بأى جسم غريب ( مثل الشاش).
 
   • مضاعفات الجروح والسحجات:

    أولاً : التعرض للجراثيم والميكروبات مما يؤدى إلى إلتهابات بالجروح قد تترك أثرا فيما بعد.

    ثانياً: التعرض للإصابة بمرض التيتانوس نظرا لدخول الميكروب فى الجرح.
    ثالثا : النزيف الشديد يقلل من كمية الدم بالجسم وبالتالى هبوط  بالضغط  مما ينتج عنه هبوط بالدورة الدموية والموت فى الحالات الشديدة.

  • كيفية التعامل مع الجروح؟

    أولاً : فى حالة الجرح البسيط أو السحجة ( كشط للطبقات السطحية من الجلد تاركا منطقة طرية مسلوخة )

  نظف يديك أولاً ثم ابدأ فى تنظيف الجرح بالقطن الطبى والمُطهر وذلك فى اتجاه من الجرح للخارج حتى لا يتلوث الجرح من المنطقة المحيطة.
    ثانياً : استعمل شاشة لتخفيف الجرح ثم غطه بشاش ( مُعقم إن وُجد ) ثم ضَع فوق الشاش رباط مُحكم.

    ثالثاً : فى جميع حالات الجروح لابد وأن يُعطى المريض بعدها فورًا حقنة التيتانوس.

الكـــــدمـــات

   الكدمة هى عبارة عن تمزقات بالأنسجة  المصابة دون قطع الجلد.
  وتحدث من التصادم بجسم صلب فتتمزق بعض الأوعية الدموية الصغيرة، وينشأ عن ذلك نزيف دموى داخلى بين خلايا الأنسجة وتسبب ورمًا مع تغير لون الجلد فوقه فيكون أحمر أولاً ثم يتغير إلى قرمزى ثم إلى الأصفر أو الرمادى كلما تقدم نحو الشفاء، .وقد تكون الكدمة الشديدة مؤلمة جدًا ويكون اللون الأزرق سببه نزيف من الأوعية الدموية الدقيقة تحت الجلد مما يؤدى إلى تورمه فى المنطقة المحيطة بمنطقة الإصابة

  • علاج الكدمات

   1- فى الكدمات البسيطة يُكتفى بربط رباط ضاغط بعد وضع قطعة من القماش أو القطن المغموس فى ماء مثلج على الكدمة (كمّادات أولاً) عدة مرات.  
   2 - فى الكدمات الشديدة يستحسن إضافة جزء من الكحول النقى إلى الماء المثلج

  قد تكون الكدمة الشديدة مؤلمة جدًا؛ ويكون اللون الأزرق سببه نزيف من الأوعية الدموية الدقيقة تحت الجلد مما يؤدى إلى تورم فى المنطقة  المحيطة بمنطقة الإصابة.
  ولتخفيف الألم والتورم وتُغمس قطعة من القماش النظيف أو القطن فى ماء بارد وتعصر ثم توضع فوق الكدمة ولعدة مرات.
 لايحتاج إلى غيارات ولا حقنة التيتانوس طالما لم يفتح الجلد. 

الجروح:

   الجروح هى القطوع التى تحدث بالجلد والأغشية المخاطية.
 
   • انواع الجروح:

   1 - الجرح القطعي:

   وهو الناشىء عن آلة حادة كالسكين أوالموس وفيه تكون حافات الجرح ناعمة ومنظمة، ويمتاز هذا النوع من الجروح بكثرة إلتئامة.
   2- الجرح العرضى:

  وهو الناشىء عن التصادم بجسم  صلب كالعصا أو الحجر، وفيه يحدث تمزق غير منتظم (مشرشر) ولا ينزف هذا النوع كثيرًا.
   3 - الجرح النارى:

  وينشا عن مقذوف نارى من بندقية ويكون مستدير الشكل فى الغالب وتتميز فتحة دخول الرصاص فى جسم الإنسان أنها أصغر من فتحة الخروج منها.

   • إسعاف الجروح:

   الجرح إما أن يكون نظيفًا أو ملوثا بالجراثيم التى تولد فية تقيحًا أو صديدًا؛
   • الجرح النظيف : قشط الطبقات السطحية من الجلد ثم استخدام الغيار المعتاد.

   أما الجرح الملوث يجب فيه اتباع الآتى:

   • نظف يديك أولاً ثم إبدأ فى تنظيف الجرح بالقطن الطبى والمُطهر وذلك فى اتجاه من الجرح للخارج حتى لا يتلوث الجرح من المنطقة المحيطة
   • استعمل شاشة لتجفيف الجرح ثم غطه بشاش ( معقم أن وجد ) ثم ضع فوق الشاشة قطن ثم اربطها بشاش مرة اخرى

   • جميع الجروح لابد وأن يعطى للمريض بعدها فورًا حقنة تيتانوس

النزيــف الخطــير                                   

  حاول أن تبطئ النزيف بالضغط على الجرح أو حوله بقوة ويمكن استخدام (إيشارب) أو رباط شاش إذا توافر بسرعة وتستمر في الضغط.
  إذا لم يتوقف لا تنزع الرباط أو الإيشارب بل اتركه كما هو وضع فوقه رباط آخر ثم استمر في الضغط.
  إن أمكن قرّب حافتي الجرح إحداهما من الأخرى بالضغط عليهما جيدًا بالإبهام من جهة وباقي الأصابع من جهة أخرى وذلك إن لم يتواجد الرباط أو الإيشارب وهذا يتطلب الضغط لفترة طويلة. 
  ليكن المصاب مستلقيًا أفقيًا في حالة الإصابة مع رفع الجزء المصاب إلى أعلى (الرجل او الزراع مثلاً) ليقل تدفق الدم بتقليل فعل الجاذبية الأرضية، وبعد توقف النزيف لاتنزع الرباط وضمد الجرح جيدًا فوق الرباط.

 • لاتهتم بالتعقيم والتطهير فى حالة النزف الشديد أما إذا رأيت الجرح بسيطًا فلا تنسى التعقيم.
• لاتنسى تطعيم التيتانوس.

النزيف الخارجي ويقسم إلى

النزيف الشرياني

هو الدم الذي يخرج من الشرايين ويتميز بلونه الأحمر الفاتح لانه مشبع بالأكسجين والنزيف لايتخثر فيه بسرعة ويكون تدفقه سريع جدا لهذا يكون النزيف الشرياني اخطر انواع النزيف ويجب إيقافه بسرعه واخد التدابير الازمه لإيقافه

النزيف الوريدي

هو الدم الذي يخرج من الوريد ويكون لونه احمر داكن لعدم وجود الأكسجين ويكون ثابت التدفق وعادة يسهل إيقافه أسرع من النزيف الشرياني ويجب أن ننوه أن النزيف من الاورده العميقة قد يكون غزيرا ويصعب ايقافه مثل النزيف الشرياني لذا على اي حال يجب إيقاف النزيف الوريدي

النزيف الشعيري

هو الدم الخارج من الشعيرات الدموية وهو شبيه في لونه بالدم الوريدي وهذا النوع من النزيف لايشكل خطورة في الحال وغالبا مايتوقف لوحده لاكن يجب إيقافه وتطهيره لعدم التهابه

ماذا تفعل حيال ذلك
الضغط المباشر

اضغط مباشرة على الجرح باستخدام ضماد او شاش وماذا لم يتوقف النزيف استخدم ضغط إضافي بيدك مع مراعاة عدم التلوث بالدم لعدم نقل العدوىاذا لم يتوفر الشاش المعقم استحدم اي قطعة قماش او فوطه نظيفة لاتزيل الضماد من مكانه اذا لم يتوقف النزيف بل استخدم ضماد اخر فوق الضماد المشبع بالدم وترك الاثنين في مكانهما

رفع العضو المصاب

قد يساعد رفع العضو المصاب في إيقاف النزف الا ان الضغط المباشر على النزيف مطلوب أيضا واذا تم رفع العضو المصاب فان الجادبيه تساعد على تخفيض ضغط الدم وهذا من شأنه ان يبطىء النزيف
استخدام نقاط الضغط

اذا لم يتوقف النزيف يمكن استخدام نقاط الضغط وهي المستخدمه في ايقاف معظم حالات النزيف واكثر نقطتين سهلتين يغلب استعمالهما هما النقطه العضديه في الدراع اذا كان النزيف في اليد والنقطه الفخديه في منطقة الشريان الفخدي اذاكان النزيف في القدم ويتم استخدام نفاط الضغط فقط في حالة فشل ايقاف النزيف بالضغط المباشر او رفع العضو

   • الجروح الخاصة وإسعافها:

   1- الجرح العظمى للرقبة:

  تحدث فى حالة الذبح أو الإنتحار بآلة حادة تقطع القصبة الهوائية،  وربما وصل القطع الى المرىء وفى الحالات الشديدة يمتد الجرح من أسفل الأذن
    • إسعافه:

إذا وصل المُسعف قبل موت المريض عليه أن يلقيه على ظهره ويقوم    بتنظيف الجلد ويوقف النزيف ويلف العنق برباط ضاغط

  -2 جروح المفاصل

  إذا كان الجرح نافذ إلى المفصل يُسعف بوضع جبيرة وتنظيفه جيدًا وينقل فورًا إلى المستشفى

  -3 جروح البطن والصدر:

  يسمى الجرح فى هذه الحالة نافذًا إذا كان واصلاً لتجويف الصدر أو البطن؛ الجرح النافذ كثيرًا ما يصيب الأحشاء الداخلية مثل الرئتين أو القلب أوالكبد ويسبب نزيفًا داخليًا ويكون عادة مميتا إذا نفذ إلى القلب.
 
  -4 جرح الإبر والأشواك:

  إذا كان للإبرة المنغمرة فى الجسم طرف بارزًا أمكن جذبها وإخراجها وبعد ذلك يُدهن الجلد بصبغة اليود ويرسل للطبيب.
  أما في حالة الإصابة بشوك الأسماك فيجب عدم محاولة إخراجها لصعوبة ذلك ولوجود سن محدب مقوس حاد بطرف الشوكة ويكتفى بنقل المصاب إلى الطبيب.

  -5 عقب ( عض ) الحيوانات:

  تعامل الإصابة من عض الكلب معاملة الجروح العادية ويرسل المصاب إلى المستشفى أو الطبيب المعالج،  ويخطر البوليس لإرسال المصاب إلى مستشفى الكلُب وحقنه.

  -6 لدغ العقرب أو الثعبان

  يعالج الجرح معالجة عادية بعد ربط العضو المصاب من أعلى وأسفل الإصابة وعصر الجرح لإخراج أكبر كمية من الدم الملوث ثم حقنة بالمصل الواقي
   -7 لدغ النحل:

  لايحتاج لأكثر من دهن الجرح بصبغة اليود

الحروق

تختلف أسباب الحروق من الجافة إلى الباردة إلى الحروق بالكهرباء إلا أن جميعها يُعامل معاملة واحدة وتقسم الحروق حسب عمق الحرق وإلى مساحات كقاعدة عند زيادة الحروق عن 90 % من مساحة الجسم لابد من معالجتها بالمستشفى
     • درجات الحروق هي:

  (1) حروق من الدرجة الأولى: وهى ما تصيب الجلد باحمرار.
  (2) حروق من الدرجة الثانية: وهى ما تصيب الجلد بإحمرار وفقاقيع.
  (3) حروق من الدرجة الثالثة: وهى ما تصيب الطبقة السطحية من الجلد
  (4) حروق من الدرجة الرابعة: وهى ما تصيب العضلات والأنسجة الرخوة بالإحتراق.

  (5) حروق من الدرجة الخامسة: وهى ما تصيب العضلات والأنسجة الرخوة بالإحتراق أكثر حدّة .

  (6) حروق من الدرجة السادسة: وهى ما تحدث تفحمًا بالعضو المحترق أو بالجسم باكمله.

   • مظاهر الحروق وأعراضها

   - تختلف حسب الحرق من احمرار إلى تورم فى تكوين فقاقيع إلى احتراق كامل لبعض أو لكل طبقات الجلد.

  - هذا بالإضافة إلى الآلام الشديدة المصاحبة للحروق.

   - قد يتعرض المريض لصدمة عصبية نتيجة شدة الألم أو صدمة بالجهاز الدورى نتيجة فقد كمية كبيرة من السوائل عند تكوين الفقاقيع.
 
 •كيف يمكن التصرف في حالة حدوث حريق؟

   أولاً : التعامل مع الحروق إن وجدت.
   ثانياً : ضع الجزء المصاب تحت جريان ماء بارد خفيف ) لا يكون شديد الاندفاع حتى لا يمزق الأنسجة)

    ثالثاً : إنزع أي شيء ضيق مثل الخواتم أو ماشابه ذلك قبل حدوث   تورم وصعوبة نزعها فيما بعد.

    رابعًا : لا تحاول نزع الملابس إذا كانت إلتصقت إلا فى حالة الحروق بالمواد الكيميائية فيجب نزع الملابس حتى لا تستمر حالة الحروق ، وهذه الحالة تحتاج إلى مدة أطول فى الغسيل بالماء.

    خامساً : فى حالة حدوث حرق بالفم والحلق نتيجة مواد كيميائية أو سائل ساخن يعطى المصاب جرعات قليلة من الماء البارد على فترات متكررة وينزع أي ملابس ضيقة أو حُلى على الرقبة أو الصدر، إن تواجد طحينة أو نشا ينصح بشربها.

   •كيف يمكن التعامل مع المنطقة المصابة؟
 • إذا كان المريض سيتم نقله للطبيب فلا يوضع أى شىء على الحروق واحذر البيض والزهرة وكريم الأسنان وما شبة ذلك، فقط يغطى بالفازلين إن وجد.

 • ممنوع منعًا باتا فقاً الفقاقيع أو إزالة الجلد المحروق أو التخلص من السائل الناتج عن الحروق.

• إذا كانت المنطقة المصابة صغيرة وسيتم معالجتها دون نقله إلى المستشفى أو الطبيب.

 • أعد غسيل الجرح بمحلول ملح أو مطهر.

 • ضع طبقة من مرهم الحروق على الشاشة ثم ضع الشاشة على المنطقة المصابة ثم طبقة من القطن ثم لف المنطقة المصابة، ويعطى مضاد حيوى.
 • يعطى المصاب حقنة تيتانوس، لاحظ أن بقاء الحرق مكشوف يعرضه للإصابة بالتلوث بالجراثيم.

 • أهتم بإعطاء المصاب كمية وفيرة العصائر أو الماء

 • لعلاج الحروق الناشئة عن المواد الكيميائية:

•اغسل موضع الحرق فورًا باستمرار لمدة لا تقل عن عشرين دقيقة بكميات كبيرة من الماء البارد النظيف ثم عد العدة لنقل المصاب إلى الطبيب

الإسعافات الأولية لحروق الشمس:

- أخذ حمام بارد أو كمادات باردة لمدة 10-15 دقيقة على مدار اليوم.

- إضافة بيكربونات الصودا لماء الاستحمام لكى تخفف من الآلام.

- استخدام لوسيون مرطب للجلد.

- استخدام مهدئات للألم مثل تايلينول  (Tylenol)أو إيبوبروفن (Ibuprofen) قد تكون بالخيار السليم، عدم إعطاء الأطفال الأسبرين.

- استخدام كريمات مهدئة يصفها الطبيب المعالج.

 لا:

أ‌- لا تضع مراهم أو زبد أو جيلي من مشتقات البترول على الحروق لأنها تزيد من الأعراض سوءاً كما أنها لا تساعد على الشفاء.

ب‌- لاتغسل الحرق بالصابون.

- عدم اللجوء إلى المساعدة الطبية على الفور إذا:

أ‌- كانت هناك علامات للإصابة بالصدمة، الإعياء، الدوار، سرعة النبض، سرعة التنفس، عطش متزايد، جلد شاحب، جلد بارد.

ب‌- شعر المصاب بالآلام في العين وحساسيتها للضوء.

ج- كانت هناك أعراض مثل الغثيان، ارتفاع درجة الحرارة، ظهور الطفح الجلدي، والإصابة بالرعشة.

د- كان الحرق مؤلم وخطير.

 *تجنب حروق الشمس:

- تجنب التعرض لأشعة الشمس خلال ذروتها.

- وضع كريمات واقية من الشمس معامل الحماية لها 15 وخاصة على الوجه والأنف والأذن والكتف.

- وضع الكريمات الواقية قبل التعرض لأشعتها بحوالي 30 دقيقة، مع إعادة وضعها بعد الاستحمام في مياه البحر أو حمام السباحة.

- الحرص على ارتداء القبعات وخاصة للأطفال.

- استخدام نظارات الشمس لحماية العين.

- استخدام مرطبات للشفاه مع الكريمات الواقية.

اللسعات والعضات:
 
  • تكون معظم عضات الحيوانات صغيرة ويمكن معاملتها معاملة الجروح حيث ينظف مكان العض أو الخدش لكى لا يتلوث بالجراثيم مع إعطاء المصاب حُقنة التيتانوس ثم العرض على الطبيب إذا لزم الأمر.
 
 • أما بالنسبة للعقارب والثعابين فلابد من نقل المصاب بأقصى سرعة إلى المستشفى دون تحريك الجزء المصاب مع ربط الجزء السابق للإصابة وحاول أن تتذكر شكل الحية أو الثعبان.
   إذا أصيب بفقدان الوعى أو الحمى فلا تحاول إفاقته لأنه سوف لا يستجيب ، فقط ضعه فى وضع الإفاقه أثناء نقله للمستشفى.
 
 • بالنسبة للنحل أو الحشرات الصغيرة أو قنديل البحر فهو لايسبب خطرًا يذكر بل فقط إحساس بالحك ( حساسية )، يتم غسل المكان بماء بارد عدة مرات ويُدهن مكان الإصابة بمرهم حساسية وقد يحتاج الأمر إلى حقن حساسية فى الحالات الشديدة والنادرة.
 
• أما الكلاب فابتعد عنها ولا تربت بيدك على ظهر كلب لا تعرفة حتى لو بدا أليفًا نظيفًا ( عدوى الجرب).
   وقد يكون الكلب مصاب بعدوى الكلب ( Rabis )  وينتقل هذا المرض للإنسان عن طريق العض وهو مُميت فى أغلب الأحيان. فإذا حدث ذلك أنقل المريض فورا للمستشفى مع تنظيف مكان الجرح ومحاولة إيقاف النزيف إن وجد.

فقدان الوعي
هنالك أسباب كثيرة لفقدان الإنسان وعيه في حالة وجود إنسان فاقد الوعي اتبع الآتي:
تأكد من وعي المصاب وذلك بالنداء عليه او هز كتفه
اطلب المساعدة بالاتصال بالإسعاف
تأكد من أن المصاب يتنفس وذلك بفتح مجرى الهواء من ثم حس-انظر -اسمع
تأكد من وجود النبض
اذا كان النبض والتنفس موجودين اتبع الآتي
افتح مجرى الهواء للمصاب وحافظ عليه مفتوحا
ارفع قدمي المصاب بوضع وساده او أي شيء تحتهما
حافظ على تدفئة المصاب بتغطية المصاب
إذا لم تتمكن من الاتصال بالإسعاف انقل المريض إلى المستشفى

الصدمـــــة

تعريف الصدمة

هي فشل الجهاز القلبي الوعائي في تزويد الجسم بكميه كافيه من الدم محمله بالأكسجين لإرواء الانسجه الحيوية
أسباب الصدمة
فشل القلب في ضخ الدم الكافي
نقص حاد في كمية الدم والسوائل في الجسم مما يؤدي الى نقص كمية الدم الذي يضخها القلب
توسع الاوعيه الدموية مما يسبب قلة الأكسجين الواصل إلى الخلايه
إسعافها
افتح مجرى الهواء وحافظ عليه مفتوحا
ارفع قدمي المصاب إلى الأعلى بوضع وساده او ماشابه
حافظ على حرارة جسم المصاب بتغطيته ببطانية أو ماشابه

المراجع :  

البوابة الطبية

صحة دوت كوم

الاسعافات الاولية دوت كوم

2 / 6 / 2007

النــــــــــزف الهـــضمـــي

الدكتــور جهاد محمد فاقــي

جراحـــة عامـــة

 التعريف :
يُعد النزف من السبيل المعدي المعوي مشكلة سريرية هامة وشائعة .

فيكون الضياع الدموي جسيماً وحاداً أو خفياً ومزمناً وينشأ من عدد كبير من الآفات  إلا أن عدداً قليلاً منها هو السبب في معظم حالات النزف الهضمي .
يتوقف النزف الهضمي الحاد عفوياً في 80 % من الحالات تقريباً، إلا أن النزف قد يعاود، وكثيراً ما يحدث ذلك أثناء وجود المريض في المستشفى، أو أن النزف لا يتوقف مما يهدد حياة المريض ويستدعي الإسعاف العاجل.
يهدف تدبير المريض المصاب بالنزف الهضمي إلى تحقيق الغايات التالية مرتبة يحسب أهميتها:
 - تصحيح نقص حجم الدم .
 - وقف النزف بالوسائل الأقل بضعا.ً
 - الوقاية من عودة النزف.
لا يمكن تحقيق الهدفين الأخيرين بشكل عقلاني إلا بعد تعيين مكان النزف وطبيعة الآفة المسببة له. ومع ذلك فإن الإنعاش الدينامكي الدموي Hemodynamic السريع والملائم له الأولوية على كل الإجراءات التشخيصية .
الأشكال التي يتجلى بها النزيف الهضمي:
إن ضياع الدم من السبيل الهضمي قد يكون:
 - حاداً ويعني ذلك حدوث نزف مفاجئ جسيم ،
 - أو مزمناً وفي هذه الحالة يكون ضياع الدم خفياً في العادة .
يتظاهر النزف الحاد بعدة أشكال :
قياء الدم Hematemesis :
ويقصد به خروج الدم الأحمر القاني عن طريق الفم وقد يكون لون الدم المقاء شبيهاً بطحل القهوة بسبب تعرضه لتأثير حمض الكلور المعدي . إن هذه المتلازمة السريرية الهامة تعني أن منشأ الدم يقع فوق رباط ترايتز Treitz وتحصر المنطقة التي يجب استقصاؤها لتعيين سبب النزف .
التغوط الأسود Melena :
ويقصد به طرح براز أسود اللون شبيه بالقطران . وهو يعني فقد كمية من الدم تزيد عن 500مل من أحد أجزاء السبيل الهضمي الواقعة بين المري والنصف الأيمن من القولونات ، إلا أن مصدر الدم يقع في أكثر الحالات في الجزء العلوي من السبيل الهضمي . وقد يكون التغوط الأسود المظهر الوحيد للآفة النازفة .
التغوط الدموي الأحمر Hematochezia :
ويقصد به طرح براز أحمر قان أو داكن نتيجة آفة نازفة في السبيل الهضمي تقع تحت رباط ترايتز . وقد ينجم في أحوال نادرة عن نزف جسيم وسريع من آفة واقعة فوق هذا الرباط .
قد يُكشف النزف الهضمي المزمن صدفةً عندما يبيّن فحص البراز وجود الدم الخفي فيه ، أو يتظاهر على شكل أعراض فقر الدم بنقص الحديد وهي التعب والزلة والغشي Syncope ، وأحياناً الذبحة إذا كان المريض متقدماً في السن ومصاباً بالوقت نفسه بمرض قلبي .
كثيراً ما يبين الاستجواب وجود التغوط الأسود المتردد ، على الرغم من أن تأكيد وجود النزف الهضمي يتطلب عادة إيجابية اختبار الغاياك Guaiac  (اختبار هموكولت Hemoccult  ) الذي يكشف الدم الخفي في البراز . وفي بعض الأحيان قد تسبب الآفة النازفة عند المريض الواحد نزفاً هضمياً حاداً ومزمنا يمكن لهما أن

يتظاهرا في وقت واحداً و في أوقات متباينة

أسباب النزف الهضمي :
هناك العديد من الآفات الهضمية التي تسبب النزف الهضمي ، إلا أن عدداً محدوداً منها هو المسؤول عن معظم الحوادث . يوصف النزف الهضمي بأنه علوي أو سفلي بحسب مكان الآفة المسببة وما إذا كانت واقعة فوق رباط ترايتز أو تحته .

 -1- النزف الهضمي العلوي Upper GI Bleeding :
ينجم النزف الهضمي العلوي في 90 % من الحالات عن الآفات التالية :

التقرح الهضمي ، التهاب المعدة التآكلي Erosive ودوالي المري والمعدة .

أسباب النزف الهضمي :

القرحة الهضمية Peptic Ulcer :
يمكن أن ينشأ النزف من قرحة العفج أو قرحة المعدة أو القرحة التفاغرية التالية لعمل جراحي . قد لا يشاهد في قصة المريض ألم قرحي الشكل أو عسر هضم ويكون النزف المظهر الأول للمرض القرحي.

التهاب المعدة Gastritis :
قد ينجم التهاب المعدة التآكلي عن تناول الكحول أو الأدوية المضادة للالتهاب كالأسبرين والاندوميتاسين . وكثيراً ما تحدث التآكلات Erosion المعدية في التهاب المعدة الكربي Stress عند مرضى المشافي الذين تعرضوا لرضوح Trauma هامة ، أو أمراض جهازية وخيمة ، أو حروق واسعة أو إصابات في الرأس .
ولما كان خطر النزف من التهاب المعدة التآكلي عالياً ( حوالي 20 % ) مع ارتفاع معدل الوفيات في هذه الفئة من مرض المستشفيات ، أصبح من المعتاد أن تتخذ التدايير الوقائية التي تهدف إلى رفع باهاء pH المعدة لأكثر من ( 4 ) وذلك بواسطة مضادات الحموضة التي تعطى كل ساعة عن طريق الفم أو حاصرات المستقبلات H 2 التي تعطى عن طريق الوريد .
وعلى الرغم من نجاح هذه التدابير في الوقاية من النزف الهضمي فإنها لا تؤثر على معدل الوفيات في هؤلاء المرضى الحرجي Critically Ill Patients .
دوالي المري والمعدة Esophagogastric :
يغلب أن ينشأ النزف من دوالي المري ويتميز بأنه مفاجئ وجسيم . تنجم الدوالي بشكل رئيسي من فرط الضغط البابي التالي لتشمع الكبد .
و التشمع الكحولي: هو السبب الأكثر شيوعاً للنزف من دوالي المري ، على الرغم من أن أي سبب آخر لفرط الضغط البابي يمكن أن يؤدي إلى النزف الدوالي ( مثل خثار وريد الباب وداء المنشقات ) .

هناك ثلاثة عوامل تعرقل سير النزف الهضمي في المصابين بالتشمع :
 1- بالرغم من أن الدوالي هي موضع الشك عادة كسبب للنزف ، فإن الآفات الأخرى هي المسؤولة في الواقع عن النزف في 50 % هن الحالات تقريباً         ( مثل التهاب المعدة والقرحات ) .

لذلك يجب أخذ هذه الأسباب الأخرى للترف بعين الاعتبار عند دراسة المريض المتشمع ووضع التشخيص.
2 - يؤدي فرط الضغط البابي المستمر إلى نزوف متكررة في 70% من المرضى المصابين بالتشمع . لذلك فإن تخفيف الضغط في الوريد البابي جراحياً بإحداث تحويلة بابية أجوفية هو الطريقة الوحيدة الفعالة للوقاية من تكرر النزف ، إلا أن هذه تحمل نسبة عالية من المراضة Morbidity ونسبة محسوسة من الوفيات وبخاصة عندما تجرى بشكل إسعافي .
 3- كثيراً ما يؤدي التشمع لحدوث الاعتلال الدماغي الذي يمكن أن يبدأ بالظهور أو يشتد أثناء النزف ، كما يؤدي التشمع إلى اضطراب في التخثر يساهم في استمرار النزف .
وبسبب هذه العوامل الثلاثة فإن النزف الهضمي عند المصـابين بالتشمع كثيراً ما يطرح مشاكل علاجية صعبة .
الآفات الأخرى Other Lesions :
أولها متـلازمة مالوري وايس ويقصد بها تهتك Laceration في الغشاء المخاطي للاتصال المريئي المعدي ناجم عن القياء ، ويتميز بوجود قصة تهوُّع Retching وقياء يتلوها قياء الدم . وهناك عدد من آفات الجزء العلوي للسبيل الهضمي التي تسبب نزفاً مزمناً مثل التهاب المري وسرطانة المعدة الغدية وغيرها من أورام المعدة ، إلا أن هذه الآفات يمكن أن تسبب نزفاً جداً .
قد يحدث ناسور شرياني معوي نتيجة استعمال طعوم اصطهناعية في معالجة أم الدم الأبهرية ويجب الشبهة بهذا السبب عند كل مريض مصاب بنزف هضمي ويوجد في سوابقه مداخلة جراحية من هذا النوع .

2- النزف الهضمي السفلي Lower GI Bleeding :
إن آفات المستقيم والشرج والقولون هي أكثر أسباب النزف الهضمي السفلي شيوعاً .
آفات الشرج والمستقيم غير الورمية:
إن وجود كمية قليلة من الدم الأحمر على سطح البراز أو ورق المرحاض ينشأ عادة من البواسير أو الشقوق الشرجية أو النواسير . وينجم التهاب المستقيم عن أخماج متعددة ويشاهد بشكل خاص عند الجنوسيين Homosexual من الرجال وقد يسبب تغوطاً دموياً .
آفات المستقيم والقولون الورمية :
تتظاهر سرطانة القولون والسليلات القولونية عادة بشكل نزف هضمي مزمن إلا أنها قد تسبب كذلك نزفاً حاداً .
التهاب القولون التقرحي والجرثومي والإقفاري :
يمكن أن يترافق الإسهال في التهاب القولون التقرحي بالنزف ، وكذلك الحال في الإسهال الخمجي الناجم عن الآميبات الحالة للنسج والشيغلا والهليكوباكتر . والإسهال هو العرض البارز في هذه الحالات ، ويترافق عادة بأعراض بنيوية

( مثل الحمى ) ويحتوي البراز على المخاط والكريات البيض . كما يمكن لالتهاب القولون الإقفاري أن يسبب إسهالاً مدمىً عند الشيوخ .
رتوج القولون :
السين الحرقفي هو أكثر أقسام القولونات عرضة لتشكل الرتوج حيث يمكن أن نشاهد عدداً كبيراً منها . أما الرتوج التي تنزف فتقع على الأغلب في القولون الصاعد وتعد السبب الأكثر مصـادفة للنزف الهضمي السفلي الجسـيم . أما التهاب الرتج فهو ، خلافاً لداء الرتوج ، سبب غير شائع للنزف الهضمي .
الآفات الثدنية الوعائية Angiodysplastic Lesions :
إن التشوهات الشريانية الوريدية المكتسبة المتوضعة تحت المخاطية والتي تعرف باسم الآفات الثدنية الوعائية هي سبب شائع للنزف من الأعور والقسم الأيمن من القولونات عند الشيوخ . إن هذه الآفات التي يمكن أن تتوضع في القسم العلوي من السبيل الهضمي صعبة التشخيص غالباً سواء بواسطة التنظير الباطن أو التصوير الشعاعي لأنها آفات مسطحة ، موضعة تحت المخاطية ، وقد يحجبها تماماً وجود النزف مهما كان خفيفاً .
ويبدو أن هذه الآفات تتشكل مع تقدم العمر ، وقد تكون المسؤولة عن نسبة هامة من النزوف التي كانت تعزى سابقاً لرتوج القولون الأيمن . ويبدو أن هناك مشاركة Association متزايدة بين هذه الآفات وبين التضيق الأبهري المتكلس آقات الأمعاء الدقيقة :
يندر أن تسبب آفات الأمعاء الدقيقة نزفاً هضمياً . يشاهد رتج ميكل Meckel في القسم القاصي من اللفائفي عند 20 % من الأشخاص ، وهو أكثر آفات القسم السفلي من الأمعاء الدقيقة التي تسبب نزفاً حاداً .
الأهبة النزفية Diatheses :
إن الاعتلالات الدموية ( ابيضاض الدم وقلة الصفيحات ) ، واضطرابات التخثر ( الناعور ، التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC )، وتشوهات الأوعية

( داء أوسلر - ويبر - راندو ) ، والتهاب الأوعية ( فرفرية هينوخ - شونلاين ) واضطراب النسيج الضـام (الصفرومات الكاذبة المرنة) ، يمكنها جميعاً أن تسبب نزفاً هضمياً منشؤه القسم العلوي أو السفلي من السبيل الهضمي .
مقاربة المريض المصاب بنزف هضمي:
يعالج هذا البحث الخطوات التي تتبع عند مقاربة المريض المصاب بنزف هضمي مرتبة بحسب أولويتهـا. وهي :
 – التقويم الأولي
 – الإنعـاش
 – التشخيص
 - المعالجة
ويجب أن يكيّف تدبير النزف الهضمي بحسب طبيعة النزف وشدته . ففي النزف الجسيم أو المستمر مثلاً قد يستدعي الأمر اللجوء إلى إجراءات تشخيصية وعلاجية عاجلة Urgent ، لأن نقل الدم لوحده قد لا يكون كافياً للتعويض عن الدم الذي يفقده المريض بسرعة .
التقويم الأولي Initianl Assessment :
عندما يشك الطبيب بوجود نزف هضمي حاد أو يتأكد له ذلك يجب عليه تسجيل الضغط الشرياني والنبضي ، وفتح أحد الأوردة بإبرة واسعة القطر من أجل تسريب المصل الفيزبولوجي أو غيره من موسعات حجم البلازما وذلك قبل أي عمل آخر .
وترسل عينة من الدم لتعيين الزمرة الدموية و إجراء اختبار التوافق

 Cross-Matching والتعداد الدموي وزمن البروثرومين وتعدادالصفيحات . يفيد الاختباران الأخيران في استبعاد الأهبة النزفية Bleeding Diatheses التي عادة ما ترافق النزف عند المرضى المتشمعين ، ويتخذان كقاعدة لتقويم اضطرابات التخثر التي يمكن أن تطرأ إثر النزف الجسيم .
كما إن عيار الشوارد ، وآزوت اليورية BUN ، والكرياتينين ، واختبارات وظائف الكبد في هذه المرحلة يسـاعد على تقويم وظيفة الكليتن التي يمكن أن تضطرب نتيجة صدمة نقص الحجم ، كما أنها تساعد من جهة أخرى على كشف الآفات الكبدية وتنبه الطبيب إلى احتمال كون الدوالي هي مصدر النزف .
إن العلامات الحياتية Vital هي الواسطة الأكثر وثوقاً لتقويم حجم الدم المفقود . وإن انخفاض الضغط القيامي Orthostatic بمقدار يزيد عن 10 ملم زئبقي يعني فقد 20 % أو أكثر من الحجم الدموي . يترافق نقص الضغط الدموي عادة بتسرع القلب ، إلا أنه لا يمكن الاعتماد على تسرع القلب لوحده في تقدير الدم المفقود .
عندما يقارب مقدار الدم المفقود 40 % من حجم الدم تظهر حينئذ علامات الصدمة كالشحوب وبرودة التهابات وتسرع القلب الشديد ونقص الضغط الدموي . إن قلة كمية التغوط الأسود أو القياء الدموي قد يكون مضللاً لأنه لا يمثل سوى جزء صغير من الدم النازف في السبيل الهضمي ، كما أن ضياع كمية قليلة من الحيز قد يعرض للخطر الشيوخ أو المصابين بفقر دم سابق أو بالتجفاف .
ولا يمكن الاعتماد على عيار الهيماتوكريت لتقدير مبلغ النزف الحاد في المرحلة الأولى ، لأن هبوط الهيماتوكريت بعد النزف الحاد يتطلب حصول توازن بين الحيز داخل الأوعية المتقلص Contracted وبين الحيز خارج الأوعية وهو أمر يحتاج إلى عدة ساعات ، لذلك قد يبقى الهيماتوكريت سوياً بعد وقت قصير من حدوث نزف هام . وإذا كان الهيماتوكريت منخفضاً منذ البدء فقد يوحي ذلك بوجود نزف قديم ، ويتأكد ذلك بوجود فقر دم من النوع صغير الكريات .
الإنعاش Resuscitation :
يوضع المريض النازف في وحدة العناية المشددة إلا إذا كان النزف خفيفاً أو مزمناً وعلى الرغم من أن تدبير المريض يتم في بادىء الأمر من قبل الأطباء المقيمين  فإن الاستشارة الجراحية في هذه المرحلة أمر واجب ، لأن حالة المريض قد تتطلب مداخلة جراحية عاجلة . وإن مما يسهل اتحاذ قرار بالتداخل وضع المريض تحت إشراف طبي وجراحي مشترك .
يهتم الإنعاش بالمحافظة على حجم الحيز داخل الأوعية وتأمن أكسجة كافية للأنسجة . ويمكن إعطاء الأكسجين عن طريق الأنف لاسيما عند الشيوخ أو المصابين بآفات قلبية أو رئوية . وتراقب العلامات الحياتية والنتاج البولي ، وفي بعض الحالات يراقب الضغط الوريدي المركزي أو الضغط الرئوي الإسفيني .
يبدأ تعويض الحجم بإعطاء المحاليل الملحية ( البلوراتية ( عن طريق إبرة وريدية واسعة القطر. وفي حالة استمرار النزف يعطى المريض الدم الكـامل أو مركّز الكريات الحمر Packed Rad Cell مع البـلازما الطازجة المجمدة لتعويض نقص الحجـم . ومع ذلك ، إذا كان المريض مستقراً من الناحية الدينمية الدموية لأن إصلاح حجم البلازما قد تم بوسـاطة الحيز خارج الخلايا وإعطاء المصول الملحية وريدياً ، فإن إعطاء مركز الكريات الحمراء لوحده قد يكون كافياً .
يؤخذ بعين الاعتبار عند إعطاء الدم حجم الدم المفقود واستمرار النزف ووجود فقر دم سابق وقدرة المريض على تحمل فقر الدم . وهكذا فإن النزف الشديد الفعال قد يتطلب إعطاء الدم الكامل تحت الضغط عبر عدة أوردة . وبالمقابل فإن شاباً بصحة جيدة توقف النزف الذي أصيب به من قرحة عفجية وكان مستقراً من الناحية الدينمية الدموية قد يتحمل جيداً انخفاض الهيماتوكريت حتى25%، ويمكن معالجته بإعطاء الحديد عن طريق الفم . وبشكل عام فإن وجود بينات على هبوط الضغط أو نقص التروية النسجية أو استمرار النزف تعد استطابات لنقل الدم .
التشخيص :
إن الخطوة الأولى لتشخيص سبب النزف الهضمي هي التفريق بين النزف الهضمي العلوي والسفلي . وان القصة المرضية قد تكون كبيرة الأهمية في هذا التفريق . يوحي قياء الدم بأن الآفة النازفة تقع فوق رباط ترايتز ، كما أن تناول الأسوية المضادة للالتهاب أو الكحول يوحي بالتهاب المعدة . وقد يكون وجود قصة ألم قرحي نموذجي مفيداً وكذلك الحال في وجود قصة عائلية للتف الهضمي .
وإن وجود التهوع الذي تلاه قياء الدم يشير إلى أن السبب قد يكون متلازمة مالوري وايس . كما أن تبدل عادات التغوط قد يوحي بسرطانة القولون . أما الألم البطني الحاد المرافق بالنزف فقد يشـير إلى التهاب القولون الإقفاري . وقد تكشف القصة وجود طعم مجازة أبهرية.
قد يكشف الفحص الفيزيائي سمات stigmata آفة كبدية مزمنة ، مما يوحي بأن الدوالي هي مصدر النزف ، بينما يشير وجود ضخامة العقد اللمفاوية أو كتلة في البطن إلى آفة ورمية خبيثة . قد يبين فحص الجلد وجود التوسعات الوعائية المميزة لداء أوسلر - ويبر - راندو ، وقد يساعد المس الشرجي على نفي وجودكتلة في المستقيم .
ومن الإجراءات التشخيصية السهلة والسريعة وضع أنبوب أنفي معدي ، فإذا كانت الرشافة رائقة نفى ذلك وجود نزف فعال فوق مستوى البواب . قد تخفق هذه الواسطة في كشف النزف من القرحة العفجية ، إلا أنه يمكن نفي هذا الاحتمال إذا احتوت الرشافة على الصفراء الرائقة . وإذا كان النزف الهضمي العلوي متقطعاً فقد تكون الرشافة خالية من الدم . وإن ارتفاع البولة الدموية BUN يوحي أيضاً بأن مصدر النزف هو الجزء العلوي من أنبوب الهضـم لأن الدم يماثل القوت الغني بالبروتين .
يتم اختيار الإجراءات التشخيصية الأخرى على ضوء الاشتباه السريري بوجود نزف هضمي علوي أو سفلي ، وبحسب سرعة الضياع الدموي . ففي حالة النزف الحاد ، تصبح الدراسة الشعاعية بالباريوم غير ملائمة ، وإذا كان النزف سريعاً جدا وبخاصة إذا كان مصدره القولونات فإن التنظير الباطن قد يفشل في كشف مكان النزف .
وفي مثل هذه الظروف يصبح تصوير الأوعية Angiography الإجراء الأفضل ، ويمكن أن يُسبق بتفريسة Scan بواسطة الكربات الحمر الموسومة Radiolabeled R.C  لتحديد الناحية التي يضيع فيها الدم .

أما إذا كان النزف معتدلاً فإن تصوير الأوعية يفشل غالباً في كشف تسرب المادة الظيلة من مكان النزف ويفضل عليه في هذه الحالة التنظير الداخلي.
إن التنظير الهضمي العلوي واسطة سريعة وأمينة ودقيقة لتشخيص مكان النزف في حالة الشبهة بأن النزف من منشأ علوي . وفي حالة توقف النزف فإن تصوير الجزء العلوي من السبيل الهضمي بطريقة التباين المضاعف يكشف معظم حالات الأورام الخبيثة والقرحات الهضمية ، إلا أنه يفشل غالباً في كشف التهابات المعدة. ويتميز التنظير الهضمي بالإضافة إلى كونه واسطة تشخيصية أكثر نوعية وحساسية بأن له فوائد علاجية في بعض الحالات ، بالإضافة إلى أنه يمكّن من أخذ خزعات من الآفات التي يشتبه بخبثها . لذلك يفضل كثير من الأطباء التنظير الداخلي عند دراسة النزف الهضمي العلوي حتى بعد توقف النزف .
يتم تقويم النزف الهضمي السفلي أولاً بتنظير الشرج وتنظير المستقيم والسين التي تكشف الآفات الواقعة في ناحية المستقيم والسين ، بما فيها البواسير والسليلات والسرطانات والداء المعوي الالتهابي . أما آفات القولون الواقعة فوق السين فيمكن كشفها بتنظير القولون بعد تنظيفه . إلا أنه في حالة النزف الحاد قد يفشل تنظير القولون في كشف الآفة النازفة ويصبح حينئذ تصوير الأوعية ضرورياً .
وفي الحالة التي يتوقف فيها النزف يمكن الاستفادة من تصوير القولونات بطريقة التباين المضاعف إلا أن نتائجها كثيراً ما تكون غير حاسمة، بالإضافة إلى أنها تزيد من صعوية إجراء تنظير القولون أو تصوير الأوعية في حالة عودة النزف من جديد . لذلك يلجأ غالباً إلى تنظير القولونات حتى بعد توقف النزف . وإذا لم يؤد تقويم النزف الهضمي الذي يشك بأنه من منشأ سفلي إلى نتيجة إيجابية ، وجب استقصاء القسم العلوي من أنبوب الهضم لنفي أية آفة نازفة فيه . يصعب كشف آفات الأمعاء الدقيقة الواقعة تحت رباط ترايتز ، إلا أن التصوير الشعاعي قد يظهر هذه الآفات .
أما في المرضى المصابين بنزف هضمي مزمن فيجب التفتيش عن الآفة المسببة بوساطة التصوير الشعاعي يتلوه التنظير الداخلي وأخذ الخزعات من الآفات التي يشك بخبثها . يتم اللجو أحياناً إلى تصوير الأوعية وبخاصة للتفتيش عن الآفات الوعائية المعوية .
وعلى الرغم من استعمال مختلف الوسائل التشخيصية المعقدة لتقويم النزف الهضمي فإن مصدر النزف يبقى مجهولاً في العديد من الحالات ، ويعود ذلك أحياناً إلى صغر الآفة النازفة أو صعوبة الوصول إليها ، أو إلى تعدد الآفات دون التمكن من تحديد الآفة المسؤولة عن النزف . ومع أن ذلك لا يعرض حيـاة المريض حتمـاً للخطر فإن بعض المرضى سيئي الحظ يحتاجون للاستشفاء المتكرر بسبب النزف مجهول التسبب الذي يمثل تحديا صعباً للطبيب .
المعالجــــة :
يتوقف النزف عفوياً في 80 % تقريباً من المرضى الذي يشكون من نزف هضمي  ويهدف التدبير في مثل هذه الحالات إلى الوقاية من تكرر النزف بالوسائل الطبية أو الجراحية .
وهكذا فإن المريض الذي أصيب بنزف من قرحة عفجية يعالج عادة بمضادات الحموضة أو السوكرلفات أو حاصرات المستقبلات H 2 ، كما تطبق التدابير المحافظة في معالجة المصابين بالتهاب المعدة ، أو متلازمة مالوري وايس ، أو الثدن الوعائي ، أو داء الرتوج إذا توقف النزف فيها بشكل عفوي . أما الآفات الخبيثة أو السليلات فإنها تستأصل جراحياً أو تنظيرياً إن أمكن ذلك .
وإذا لم يتوقف النزف أو عاد من جديد فإن التدبير يتوقف على موضع الآفة وطبيعتها من جهة وعلى قدرة المريض على تحمل الجراحة من جهة أخرى .

مثال ذلك أن معظم حالات القرحة الهضهمية التي لا تتوقف عن النزف تحتاج إلى جراحة عاجلة .
هناك العديد من التقنيات غير الجراحية التي شاع استعمالها لوقف النزف الهضمي العلوي ويشمل ذلك الإجراءات الشعاعية مثل تسريب الفازوبريسين Vasopressin في الشرايين ، وهو مقبض وعائي قوي ، والإصمام الانتقائي   Selective Embolization لشرايين البؤرة النازفة .

كما يزداد استعمال التخثير الكهربي عن طريق التنظير الداخلي ، والتخثير الضوئي بأشعة الليزر لمعالجة النزف الهضمي لا سيما عند الشيوخ عالي الخطورة Poor

 Risk المصابين بآفات ثدنية وعائية .
يحتاح النزف من الدوالي لاهتمام خاص . إذ أن معظم المرضى المصابين بنزف دوالي لا يتحملون العمل الجراحي Poor Operative Candidates ومعرضون لعودة النزف بنسبة عالية جداً . ويحتاج هؤلاء المرضى لبعض الإجراءات الداعمة والاحتياطات الإضافية ، لأن النزف قد يعجل في حدوث الاعتلال الدماغي ، كما أن وظائف الكلية قد تتدهور عندهم بسرعة .
ويفيد تنظيف الأمعاء من الدم باستعمال الحقن الشرجية بالإضافة لإعطاء اللاكتولوز في التقليل من خطر الاعتلال الدماغي . ويجب تعويض الحجم بإعطاء الدم أو مشتقاته مع الحذر من إعطاء كميات زائدة عن الحاجة لأن ذلك قد يزيد النزف الدوالي سوءاً .
ولما كان هؤلاء المرضى يحبسون الماء والصوديوم بشدة وجب تجنب تسريب كميات كبيرة من المصل الملحي إليهم حتى لا نزيد من شدة الحبن . تتضمن الإجرات الأولية غير الجراحية لوقف النزف تسريب الفازوبريسين عن طريق الوريد) وهو ما يعادل في فعاليته التسريب عن طريق الشريان إلا أنه أكثر أماناً ) وتعويض عوامل التخثر بإعطاء البلازما الطازجة والمجمدة والصفيحات .
وإذا لم يتوقف النزف يلجأ إلى الدحس Tamponade بالبالون ، إلا أن ذلك إجراء مؤقت في غالب الأحيان . ويعالج النزف المستمر في الوقت الحاضر بحقن الدوالي بأحد المحاليل المصلبة عن طريق التنظير الداخلي وتنجح هذه الطريقة في إيقاف النزف في 90 % من الحالات .
وفي بعض الأحيان قد يكون تخفيف الضغط في الجملة البابية جراحياً بوساطة تحويلة بابية أجوفية هو الطريقة الوحيدة لوقف النزف الدوالي . ويمكن الوقاية من عودة النزف الدوالي عن طريق تصليبها المتكرر أثناء التنظير الداخلي ، أو عن طريق الجراحة بإجراء تحويلة بابية أجوفية انتخابية K ولكل من هذين الخيارين حسناته وسيئاته .

المراجع:

طبيب دوت كوم  * البوابة الطبية *  صحة دوت كوم

حلب- الأشرفية- الدوار الثاني

هاتف2318500 – موبايل094428011

 dr-faky@scs-net.org

24 / 5 / 2007

أسباب واحتمالات  الألم البطني الحاد أو المفاجئ

الدكتــور جهاد محمد فاقــي

جراحـــة عامـــة

 - إذا كان الألم شديداً
فالاحتمالات هنا: التهاب الزائدة الدودية ، الانسداد المعوي ، الالتهاب البنكرياسي الحاد ، الالتهاب البر يتواني.

- إذا كان مصحوباً بحرارة أكثر من 37.7 درجة مئوية
فالاحتمالات هنا: المرض المعوي الالتهابي ، التهاب الزائدة الدودية ، الالتهاب البنكرياسي الحاد ، الالتهاب البر يتواني.

- إذا كان هناك ألم شديد في وسط البطن ويتجه أيضاً إلى وسط الصدر أو العنق أو الكتفين
فالاحتمالات هنا: النوبة القلبية.

- إذا ظهر ورم جديد في البطن
فالاحتمالات هنا: الانسداد المعوي ، الالتهاب البنكرياسي الحاد ، الالتهاب البر يتواني.

- إذا كنت مصاباً بالإسهال
فالاحتمالات هنا: اضطراب عدوى في الجهاز الهضمي ، التسمم الغذائي ، المرض المعوي الالتهابي.

- إذا شعرت بحاجة ملحة للتبول أو هناك حرقة في التبول + وهناك الم في منطقة العانة
فالاحتمالات هنا: حصوة في الكلى.

- إذا شعرت بحاجة ملحة للتبول أو هناك حرقة في التبول+ ولا يوجد ألم في منطقة العانة
فالاحتمالات هنا: عدوى بمجرى البول ، التهاب المثانة البولية ، الالتهاب الحوضي الكلوي.

- إذا كنت تشعر بألم في لوحي الكتف وغثيان وانتفاخ وتجشؤ
فالاحتمالات هنا: حصوة بالمرارة ، مرض الحوصلة الصفراوية.

- إذا كنت تعاني من حرقة بفم المعدة مع مذاق حمضي بالفم وقرقرة بالمعدة
فالاحتمالات هنا: عسر هضم طفيف ، حرقة الفؤاد ، الارتجاع المعدي المريئي ، الفتق الثغري.

- إذا ظهرت فقاقيع بالجلد أو أصبت بحكة أو حرقان في موقع الألم
فالاحتمالات هنا: عدوى عصبية ، القوباء المنطقية.

- إذا كنت امرأة وغابت عنك آخر دورة شهرية
فالاحتمالات: حمل خارج الرحم.

- إذا كنت امرأة + وجائتك الدورة الشهرية بنزيف شديد وألم
فالاحتمالات هنا: الأكياس المبيضية ، السرطان المبيضي ، فترات الحيض المؤلمة.

- إذا كنت رجل وامتد الألم إلى أعضائك التناسلية وكان الألم شديدا وهناك تورم أو احمرار أو نتوء في منطقة أعضائك التناسلية
فالاحتمالات هنا: التواء الخصية.

- إذا كنت رجل وامتد الألم إلى أعضائك التناسلية وكان الألم مبهم ويأتي ويذهب أسفل البطن
فالاحتمالات هنا: الفتق.

 أسباب واحتمالات ألم البطن المتكرر

 -         إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن وكان الألم يحدث بعد الوجبات مباشرة أو بعد الوجبة بعدة ساعات (عندما تكون المعدة خالية (
فهنا الاحتمال: حرقة الفؤاد ، عسر الهضم ، القروح الببسينية (بالمعدة) ، الالتهاب المعدي.

- إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن ووقع الألم أو ساء عندما رقدت على ظهرك
فهنا الاحتمال: الفتق الثغري ، مرض الارتجاع المعدي المريئي ، تهيج بالجزء السفلي من المريء.

- إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن ويقل الألم عند تناول العقاقير المضادة للحموضة أو تناول أي طعام
فهنا الاحتمال: قرحة المعدة ، الالتهاب المعدي.

- إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن  ولديك حمى أو ألم بين لوحي كتفيك
فهنا الاحتمال : مرض بالمرارة (مرض الحويصلة الصفراوية)
- إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن+ وفقدت شهيتك للطعام ، وفقدت وزنك دون سبب مفهوم بما يعادل أكثر من 5 كغ على مدى الستة أشهر.

   فهنا الاحتمال: سرطان البنكرياس ، سرطان المعدة ، سرطان الكبد ، الالتهاب البنكرياسي المزمن ، سوء الامتصاص ، القروح الببسينية بالمعدة.

- إذا كان الألم في الجزء العلوي من البطن+ وأنت مرهق والبراز أسود أو بلون القطران
فهنا الاحتمال القروح الببسينية بالمعدة.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن+ وتعاني من إسهال مصحوب بدم أو مخاط
فهنا الاحتمال: المرض المعوي الالتهابي ، الالتهاب المعدي الفيروسي ، التردب والالتهاب الردبي ، التهاب في الأمعاء الغليظة.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن+ مصاب بالإسهال وحمى وألم في بطنك
فهنا الاحتمال: التهاب في الأمعاء الغليظة ، التردب والتهاب الردبي.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن و تتعاقب لديك نوبات من الإسهال والإمساك مع انتفاخات
فهنا الاحتمال: اضطراب في المعي الدقيق أو الغليظ ، متلازمة الأمعاء المتهيجة.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن+ وتشعر بألم في المستقيم أو حاجة ملحة دائمة للتبرز مع تعنية أو عدم نزول البراز أو مخاط في المستقيم
فهنا الاحتمال:

التهاب في المستقيم، التهاب في الشرج.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن وتشعر بفقدان الشهية أو فقدان الوزن دون مبرر بواقع أكثر من 5 كغم خلال الستة شهور الماضية أو براز دموي أو أسود
فالاحتمال هنا: نمو خبيث بالمعي الغليظ ، سرطان القولون ، السرطان المبيضي ، سرطان الكلى ، سرطان بطانة الرحم.

- إذا كان الألم في الجزء السفلي من البطن وكنت امرأة ويحدث الألم غالباً أو يسوء حوالي وقت نزول الدورة
فالاحتمال هنا: التهاب في الحوض ، البطانة الرحمية.

9 / 5 / 2007

ســــــــــــرطان الثدي

الدكتــور جهاد محمد فاقــي

جراحـــة عامـــة

 يعتبر سرطان الثدي أكثر الأورام الخبيثة التي تنتاب المرأة إذ يكوّن ما نسبته 18% من كل هذه الأورام. و مما يدعو للقلق إن نسبة الإصابة بسرطان الثدي في ازدياد مضطرد و انه القاتل الأول للنساء البالغات من العمر 40 - 50 ربيعا        

لقد أثبتت هذه الإحصائية خطورة الموقف و أوعز علوّ هذه النسب إلى الجهل و عدم وعي النساء المصابات و إلى حيائهن من عرض أنفسهن على الأطباء المختصين في هذا المجال .

ما هو سرطان الثدي ؟
إن وجود سرطان ثدي يعنى أن بعض الخلايا داخل الثدي تنمو بشكل غير طبيعي وتشكل كتلة داخله، و تختلف هذه الخلايا ( السرطانية ) عن الخلايا الطبيعية في: الحجم والشكل و السلوك وهى تغزو الأنسجة المحيطة وأحيانا تنتقل إلى أماكن أخرى.
أنواع سرطان الثدي :
1- سرطان الثدي الغير غازي:
وفيه تكون الخلايا السرطانية محصورة في قنوات وفصوص الثدي ويعرف باسم السرطان الموضعي .
سرطان القنوات الموضعي: وفية تبقى الخلايا السرطانية ضمن القنوات غالبا ولكن يمكن لها أن تنتشر خارجها ( يصبح غازيا).
السرطان الفصيصي الموضعي: وهو يمكن أن يحدث في أحد الثديين أو كلاهما وله قابلية أكبر ليتحول إلى سرطان غازي.
- 2   سرطان الثدي الغازي:
وفية تنتشر الخلايا السرطانية عبر القنوات أو الفصوص غازية منذ البداية أنسجة الثدي المحيطة بها ثم تنتقل إلى الغدد اللمفاوية أو إلى الدم ومنه إلى أجزاء أخرى من الجسم مثل الرئة والكبد والعظام والدماغ.
ملاحظة:
غالبا ما يكون سرطان القنوات الغازي هو أكثر أنواع سرطان الثدي, بينما يكون السرطان الفصيصي الغازي هو أقل الأنواع شيوعا.

ما هي عوامل الخطورة التي قد تساعد في حدوث سرطان الثدي؟
 يزداد خطر الإصابة عند وجودها عن ثلاثة أضعاف الإصابة في الأشخاص( العاديين )وهى: • العمر : فوق سن الأربعين .
• وجود سرطان سابق في أحد الثديين خاصة إذا حدث ذلك قبل انقطاع الطمث.
• التاريخ العائلي: الإناث في عائلات أصيبت فيها أمهاتهم أو أخواتهم خاصة قبل انقطاع الطمث.
• فرط التنسج غير الطبيعي: تزداد نسبة الإصابة عند النساء اللواتي لديهن تاريخ عائلي     مرضي أقوى بخمس أضعاف مثيلاتهن.
• الحمل المتأخر: النساء اللواتي لم ينجبن أو رزقن بمولودهن الأول بعد سن 31 سنة هن أكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي.
• عدم الإرضاع الطبيعي.
• النوع النسيجي: فسرطان الفصيصات الموضعي يحمل خطر تحوله إلى سرطان غازي بنسبة  خطر الإصابة عند الرجال: أقل من 1%من كل سرطانات الثدي تحدث عند الرجال.
متلازمة كلاينفلتر حيث يكون هناك ضخامة في الثدي وكذلك تاريخ مرضي عائلي لسرطان الثدي عند الذكور.
ماهي أعراض سرطان الثدي ؟
-1 كتلة بالثدي: وتكون ظاهرة ومحسوسة في 90% من الحالات ، وتتميز هذه الكتلة بكونها عادة مفردة ، في أحد الثديين، يابسة ،وغير منتظمة ومتداخلة في أنسجة الثدي ،غير مؤلمة وغير متحركة.
-2  إفرازات عضوية من الحلمة:
• وهى ثاني علامة شائعة لسرطان الثدي.
• إن أي إفرازات من الحلمة فوق سن الخمسين تعتبر مقدمة للسرطان أكثر من كونها حالة حميدة.
- 3  مظاهر المرض الأخرى: تغيرات بالجلد و تضخم بالعقد الليمفاوية الإبطية، ومظاهر   الانتشار الموضعي المتقدم.
- 4  آفات حميدة تشابه سرطان الثدي:
• كتل في الثدي مثل الأورام الليفية أو التهاب الغدد الليمفاوية والكتل الالتهابية المتبقية ، التنخر الدهني الرضي والأكياس المختلطة .
• إفرازات من الحلمة: مثل تلك الناتجة عن الالتهاب.
• تغيرات الجلد أو الحلمة: في الأمراض الالتهابية.

كيف يتم تشخيص سرطان الثدي؟
إن أي كتلة في الثدي حديثة أو سابقة لم يتم تعينها لدى أي امرأة من أي عمر لديها الصفات المميزة للمرض يجب أن يؤخذ منها عينة دون أي تأخير.
فحص الثدي
يعتبر التشخيص المبكر لسرطان الثدي عاملاً مهما وفعالا في عملية العلاج الناجع. ويمكنك سيدتي ان تتبعي عدد من الخطوات السريعة بغية المساعدة في التشخيص المبكر لهذا المرض الخبيث الذي يفتك بالعديد من النساء سنوياً
على كل امراة القيام بفحص جيد لثدييها بغية مراقبة أي تغيير قد يحدث لهما. وتشمل هذه التغييرات على
بروز الحلميتين غير الاعتيادي
تغيير واضح في تدوير الثدي
وجود عقدة أو تورم محلي
تغيير واضح في طبيعة الجلد ولونه

ما هو أنسب وقت لفحص نفسك؟
1- يجب أن تفحصي نفسك بانتظام ويفضل شهرياً بعد أسبوع من توقف الحيض (إذا كان الحيض ما زال يعاود) لأن في هذه المرحلة يكون الثديان أقل عرضة للتورم أو الإيلام.
2- إذا كان الحيض قد توقف، افحصي نفسك في بداية كل شهر.

3- إذا كنت قد أجريت عملية استئصال الرحم يجب إجراء الفحص شهرياً، عندما يكون الثديان غير متورمين أو موجعين.
أفحصي ثدييك بانتظام
أبلغي الطبيب فورا عن أية تغييرات في الثديين
لأنه قد يكون في ذلك إنقاذ لحياتك.
لماذا يجب عليك أن تفحصي ثدييك؟

إذا تم اكتشاف سرطان الثدي في وقت مبكر، فبالإمكان معالجته بنجاح أكبر.. إن أول دلالة على وجود سرطان الثدي غالباً ما تكون كتلة في الثدي، إلا أنه قد تكون هناك تغييرات أخرى في الثدي...
يجب إجراء فحص الثديين الذاتي مرة كل شهر، إذ أن ذلك يساعدك على معرفة الشكّل والملمس العاديين لثدييك وعندها يصبح بإمكانك اكتشاف أية كتل ثديية أو أية تغييرات أخرى في باكورة نموّها... إن فحص الثديين الذاتي يستغرق بضع دقائق فقط كل شهر، ويمكن أن ينقذ حياتك.

العامل التي قد تؤدي إلى الإصابة بسرطان الثدي:                                        

هناك عوامل كثيرة اتفق الباحثون في بعضها و اختلفوا في إدانة البعض الآخر . و مما لا شك فيه أن هناك مؤثرات جغرافية و بيئية تجعل من أوروبا و أمريكا الشمالية معقل قوي لداء سرطان الثدي و تجعل اليابانيات من اقل نساء العالم إصابة به . و من المثير فعلا انه إذا ما هاجرت سيدة من دولة تقل فيها الإصابة بسرطان الثدي الى دولة ينتشر فيها هذا الداء تعرضت بنات هذه السيدة المقيمة لنفس نسبة اصابة السيدات المواطنات .

و تزداد نسبة الأصابة بازدياد العمر و خاصة عند النساء اللاتي بدأ عندهن الحيض لأول مرة في سن مبكرة او اصابهن اليأس في سن متأخرة او لم يحملن البتة او حملن في عمر متأخرة . كما يُعتقد بأن الرضاعة الطبيعية تقي الثدي من الأصابة بهذا السرطان و ان تعاطي نسبة عالية من المواد الدهنية يوميا يجعل المرأة عرضة للأصابة بسرطان الثدي و خاصة النساء السمينات بعد سن الخمسين.                                        

و تزداد نسبة الإصابة بالسرطان عند المرأة التي أصيب احد ثدييها بالسرطان سابقا لذلك يجب متابعة هؤلاء متابعة دورية بالفحص السريري و أشعة الماموجرام.

أما الإصابة بأحد الأمراض الحميدة التي تصيب الثدي فليس هناك اتفاق تام بأن هذا قد يزيد و لو بنسبة بسيطة جدا الإصابة بالسرطان . و كذلك التدخين و الكحول فقد برأت ساحتهما كمسببين لسرطان الثدي                                                    .

مزيل العرق يسبب السرطان:                            

لأن الجسم البشري لديه عدة مناطق يطهر نفسه من خلالها من السموم ويخرجها على
شكل تعرق وهذه المناطق هي"خلف الركبة ,خلف الأذن ,بين الأفخاذ ، تحت الإبط"
إن عمل مضادات التعرق هو منع خروج هذه السموم وهي بالتالي لا تذهب بفعل
السحر وإنما يحتفظ بها الجسم في العقد الليمفاوية تحت الإبط                ....
هنا بالضبط تكون عادة بداية سرطان الثدي وبالتالي فالرجال أقل تعرضا له  

مشد الصدر ((السوتيان))

نسبة الإصابة بسرطان الثدي تزداد كلما ارتدت المرأة مشد الصدر ((السوتيان)) لفترات أطول، حيث إن الضغط على الثدي يؤدي إلى منع المواد الموهنة السامة من الخروج من الجسم، وبالتالي إلى تكوين أورام غير حميدة، مما يعني وجود علاقة وثيقة بين أسلوب ارتداء ((السوتيان)) وبين الإصابة بسرطان الثدي، وخصوصاً إذا ماتوفرت عوامل أخرى مساعدة، كالاستعداد الجسماني.

الحمية الغذائية... وسرطان الثدي:
كثير من النساء يلجأن للحمية القاسية في سبيل إنقاص أوزانهن للحصول على الرشاقة والجمال، لكن كثيرات أيضا لا يعرفن أن الجمال القادم مع الحمية قد يجلب معه سرطان الثدي أيضا!!.
فقد أكدت الدراسات، عن معدلات الوفيات الناتجة عن سرطان الثدي والعلاقة بينها وبين الحمية الغذائية في 35 دولة، أن الحمية الغذائية من أهم أسباب الإصابة بسرطان الثدي، وأن كمية السعرات الحرارية اليومية المستخرجة من منتجات حيوانية توضح علاقة مهمة جداً مع ارتفاع معدل الوفيات بسبب سرطان الثدي، في الوقت الذي توضح فيه أن السعرات الحرارية المستمدة من الخضراوات ترتبط ارتباطاً وثيقاً بانخفاض معدل الوفيات الناتجة عن هذا المرض.
وركزت إحدى الدراسات على لغز العلاقة بين الدهون الغذائية والإصابة بسرطان الثدي، والتي ترجع أسباب ارتفاع معدل الوفيات نتيجة سرطان الثدي إلى أن السيدات اللائي يعشن في دول تعتمد على نسبة كبيرة من الدهون في غذائها يحصلن على نسبة سعرات حرارية أعلى من المنتجات الحيوانية، ولا يتناولن كميات كافية من الأسماك مقارنة بالسيدات اللائي يعشن في دول تعتمد في طعامها على كمية دهون أقل.
ومن هنا فإن هؤلاء السيدات يفرزن مزيداً من هرمون الاستروجين وعاملا محفزاً لإفراز الأنسولين، وهذان العاملان لهما علاقة وثيقة بارتفاع خطر الإصابة بسرطان الثدي، والكحول يزيد من أثر هرمون الاستروجين.
وتؤكد الدراسة نتائج مهمة ومدهشة عن العلاقة بين معدل الوفيات بسبب سرطان الثدي والأشعة فوق البنفسجية الواردة من الشمس التي تساعد في إنتاج فيتامين د، وتوضح النتائج بشكل مؤكد أن التعرض للأشعة فوق البنفسجية الشمسية تخفض من معدل الوفيات بسبب سرطان الثدي

رياضة المشي:

كشفت دراسة أمريكية أن ممارسة رياضة المشي بنشاط لمدة ساعة أو ساعتين أسبوعيا يقلل من احتمالات الإصابة بسرطان الثدي بنسبة 20 في المائة للسيدات، وحتى في حالة استخدامهن لبعض الهرمونات لعلاج أعراض انقطاع الطمث.
وترتكز نتائج الدراسة على أبحاث تناولت تحليل البيانات الخاصة بـ 74.171 إمرأة تتراوح أعمارهن من 50 إلى 79 عاما، وفقا لوكالة الأسوشيتد برس.
وتبين من الدراسة أن النساء اللاتي يمارسن تمرينات رياضية محدودة لفترة زمنية تتراوح من 1.25 إلى 2.50 ساعة أسبوعيا، تراجعت نسبة إصابتهن بسرطان الثدي بنسبة 18 في المائة مقارنة بالسيدات غير الناشطات.
وتشير نتائج الدراسة إلى أن التمرينات الرياضية قد تقلل تأثير استخدام الهرمون الذي يؤدي إلى إحداث سرطان الثدي، ولكنها لا تلغي تلك الآثار مطلقا، وفقا للدكتور آن ماك تيرنن، الباحث الرئيسي في مركز فرد هوتشينسون لأبحاث سرطان الصدر في سياتل

وتشير نتائج الدراسة إلى أن التمرينات الرياضية قد تقلل تأثير استخدام الهرمون الذي يؤدي إلى إحداث سرطان الثدي، ولكنها لا تلغي تلك الآثار مطلقا، وفقا للدكتور آن ماك تيرنن، الباحث الرئيسي في مركز فرد هوتشينسون لأبحاث سرطان الصدر في سياتل.

العمل في الليل

العمل في الليل لفترات طويلة قد يقلل مقاومة الجسم لسرطان الثدي وربما يقلل مقاومته لأنواع أخرى من السرطان.

ارتفاع نسبة الإصابة بسرطان الثدي بين العاملات في الليل نتيجة لبعض التغيرات في دورة الميلاتونين التي تنتج عن التعرض للأضواء الساطعة في ساعات الليل.

وتجدر الإشارة إلى أن الغدة الصنوبرية تنتج الملاتونين أثناء الليل، وقد بينت الدراستان أن التعرض للأضواء الساطعة ليلا من إفرازه، وقلة الميلاتونين عند النساء تؤدي إلى زيادة الأستروجين مما يتسبب في الإصابة بسرطان الثدي

 العوامل الجينية الوراثية كمسبب للسرطان :

تتحكم العوامل الوراثية في 10% من سرطانات الثدي . و لقد تم مؤخرا من التعرف على نوعين من الجينات المورثة لسرطان الثدي و هما BRCA1 , BRCA2 . إن تواجد هذه الجينات يجعل إفراد العائلة عرضة للإصابة ليس فقط بسرطان الثدي بل بعدد من السرطانات الأخرى كسرطانات القولون و المبيضين و البروستات و غيرهم .

 الأدوية التي تزيد من نسبة الإصابة بالسرطان :

هناك نوعان من الأدوية تتعاطاهما النساء في مختلف بقاع الأرض يجعلهن وليمةً سهلةً للإصابة بالسرطان. الأول هو أدوية منع الحمل (Contraceptive Pill)

و خصوصا إذا ما تعاطته المرأة لمدة تزيد عن الأربع سنوات قبل أول حمل لها . و لا تظهر بوادر المرض إلا بعد أكثر من 20 عاما . و الثاني هو الأدوية الهرمونية البديلة (Hormonal Replacement Therapy) التي تتعاطاها النساء بعد بلوغهن سن اليأس . و تزيد هذه الأدوية من غلاظة أنسجة الثدي مما قد يعيق اكتشاف السرطان بسهولة . و تظهر بوادر المرض عادة بعد 10 سنوات .

 انتشار السرطان:

يصيب السرطان أكثر ما يصيب الربع الخارجي الأعلى من الثدي الأيسر عادة بنسبة تتراوح 60% و الأجزاء الأخرى من الثدي بنسب تتراوح ما بين 6 - 12% . و ينتشر السرطان بهدؤ إلى أجزاء الثدي الأخرى إذا ما أهمل و لم يعالج , و إلى الجلد المغلف للثدي و عضلات الصدر. كما قد ينتشر السرطان إلى الغدد اللمفاوية في الإبط عبر الأوعية اللمفاوية, و عبر الدم إلى أعضاء أخرى كالكبد و الرئة و العظام و أحيانا المخ بعيدة عن موقع الورم الرئيسي مما يجعل علاج المرض أمراً مستحيلاً.

 الشكوى و الأعراض :

قد يبقى الورم كامناً من دون أية إعراض تذكر و يعلن عن نفسه في مرحلةٍ متأخرةٍ جداً يكون فيها قد أنشب مخالبه في موقعه الرئيسي في الثدي و في الغدد الأبطية اللمفاوية و في عددٍ من الأعضاء النائية كالكبد مسبباً اليرقان , و العظام مسبباً كسورا . أما أكثر شكوى قد تلفت انتباه المريضة و تقلق بالها و تجعلها تهرع لزيارة طبيبها و مراجعتها لعيادة أمراض الثدي هو اكتشافها لتورمٍ بالثدي محض الصدفة . و من الأعراض الأخرى لسرطان الثدي هو حدوث ضمورٍ او تقرحٍ بحلمة الثدي أو التهابٍ بالثدي و أحيانا إفرازات دموية عبر الحلمة .

ما هي النصائح و الإرشادات لكل امرأة بدون أعراض في الثدي؟
 أقل من 40سنة:
§ فحص الثديين الذاتي مرة شهرياً.
§ فحص الثديين من قبل الطبيب سنوياً.
§ إجراء أول صورة شعاعية بالماموغرافي بين سن 35 – 39 من العمر.
- بين 40 – 50 سنة:
§ فحص الثديين الذاتي مرة شهرياً.
§ فحص الثديين من قبل الطبيب سنوياً.
§ إجراء صورة شعاعية للثديين مرة كل سنتين.
- أكثر من 50 سنة:
§ فحص الثديين الذاتي مرة شهرياً.
§ فحص الثديين من قبل الطبيب مرة ل ستة أشهر أو عند اللزوم.
§ إجراء صورة شعاعية للثديين مرة سنوياً.

الظواهر التي يسببها الورم:

1-    أول ما يشير الداء له هو ظهور كتلة في الثدي تكتشفه المريضة بنفسها وعادةً تكون الكتلة غير مؤلمة .

2-    سيلان دموي أو مصلي  من الحلمة .

3-    انكماش في الجلد ويصبح فوق الورم يشبه قشر البرتقال .

4-    تضخم الغدد الليمفاوية (العقد) وخاصة تحت الإبط.

  الانتقالات المتوقعة للورم:

العقد (الغدد الليمفاوية) الإبطية

عقد (الغدد الليمفاوية) الثدي الداخلية

عقد (الغدد الليمفاوية)  فوق الترقوية

الرئتين _الكبد_ العظم _الكظر _المبيض_ الدماغ

الإنذار:

يتعلق الإنذار المتوقع بعدة عوامل تتعلق بمرحلة الورم وعمر المريضة ومكان توضع الورم ولكن العامل الأهم في الإنذار  هو إصابة العقد الإبطية (الغدد الليمفاوية)  أو عدم إصابتها ,وبشكل عام  فقد تحسن إنذار سرطان الثدي كثيراً في السنوات الأخيرة والعامل الحاسم في تحسن الإنذار هو الكشف المبكر عن الآفة والذي  يتم خاصة من خلال فحص  الذاتي الذي يجب أن تقوم به المرأة بنفسها  مع العلم أن الورم حتى يصبح قابلاً للجس يجب أن يمر على بدأ تشكله عدة سنوات قد تصل حتى 5 سنوات .

سرطان الثدي والحمل:

قد يكتشف سرطان الثدي في العديد من الحالات أثناء الحمل ولا يختلف إنذار الداء عن ما يحدث بدون الحمل وينبغي قبل البدء بالعلاج تحديد الانتقالات فإذا لم توجد فتعامل المريضة كغيرها من المريضات الغير حوامل ,أما المصابات بانتقالات بعيدة وكان العلاج المختار هو المعالجة الكيماوية فينبغي إجهاض المريضات لما يسببه العلاج الكيماوي من تشوهات على الجنين أما الجراحة فيمكن إجراؤها أثناء الحمل , ولا يوجد دليل يمنع المرأة المصابة بسرطان ثدي والمعالجة جيداً من الحمل مستقبلاً بعد التأكد من عدم حدوث انتكاس لديهن

 تشخيص سرطان الثدي:

 · التاريخ المرضي :

تتعرض كل امرأةٍ مراجعةٍ لعيادة إمراض الثدي لأسئلةٍ دقيقةٍ و محددة في تاريخها المرضي لتحديد ما اذا كان هناك أي عامل من العوامل المذكورة يجعلها عرضةً للسرطان و خاصةً أمراض الثدي السابقة و طبيعتها و ما اذا كانت احدي قريباتها المقربات قد أصيبت بالسرطان و ما اذا تعاطت أو تتعاط أدوية منع الحمل أو الهورمونات التعويضية

الفحص الإكلينيكي أو السريري :

لا بد من الفحص الشامل و العام لكلى الثديين السليم منهما و المصاب , و مقارنتهما و تحديد موقع الورم بالضبط و حجمه و ما اذا كان قد تغلغل إلى العضلات الصدرية أو إلى الجلد المغلف للثدي . ثم يفحص الإبطين و خاصة في الجهة المصابة لتحديد ما اذا كان هناك تضخم بالغدد اللمفاوية . ثم لا بد من فحص الرئتين و الكبد للتأكد من عدم انتشار السرطان إليهما .

 · الفحوصات :

تتركز الفحوصات على اثنين فقط للتأكد من التشخيص . الأول هو اخذ عينة من الورم نفسه بالإبرة (Fine Needle Aspiration Cytology)  تفرش فوق شريحة زجاجية و تفحص تحت المجهر من قبل طبيب الأنسجة المختص . يمكن بهذه الطريقة تحديد وجود خلايا سرطانية تؤكد خبث الورم . الا ان عدم وجود مثل هذه الخلايا لا يستثني وجود ورمٍ خبيثٍ و خصوصاً اذا ما كان الفحص السريري مشككاً جداً

أما الفحص الآخر فهو أشعة الثدي الماموجرافية (Mammography) التي قد تبين الورم ككتلةٍ بيضاء غير محدودة المعالم أو كتكلسات دقيقة جدا (Microcalcification) أو كتوسع واضح في احد الأنابيب الثديية . و اذا ما ضم الفحص السريري و التحليل السايتولوجي الى الأشعة الماموجرافية  أصبح تشخيص سرطان الثدي دقيقاً جداً لا خلاف فيه .

 التشخيص المبكر:

نظرا لما يسببه هذا السرطان من وفيات كثيرة بين النساء و خصوصا ما بين سني 40 إلى 50 سنة أصبح من الضروري إيجاد وسيلةٍ للحد من هذه الوفيات. إن اكتشاف أي سرطان في مراحله الأولى يمكّن من استئصاله تماما قبل أن يستشري و ينتشر و يصبح علاجه مستعصيا. كما أن اكتشاف سرطان الثدي المبكر يمكن من استئصاله تماما دون اللجوء إلى استئصال الثدي و في هذا ميزة عظيمة لكل أنثى . و هناك طرق عديدة لاكتشاف سرطان الثدي المبكر وضعت أسسها الدولُ التي ينتشر فيها هذا المرض انتشاراً مخيفاً كدول أوروبا الغربية. و هذه السبل هي:

 · العرض المباشر على الطبيب المختص في عيادة أمراض الثدي (Self Referral Clinic) دون اللجوء إلى تحويلٍ رسمي . إذ يُسمح لأي أنثى بأي شكوى بالثدي أن تعرض نفسها على إحدى هذه العيادات من غير موعد مسبق أو تحويل رسمي فتفحص من قبل طبيب متخصص و تجرى لها الفحوصات اللازمة .

 · الفحص الشخصي الدوري (Breast Self-examination) : يجب على كل أنثى في مرحلة الإخصاب أن تتعلم الطريقة المثلى لفحص ثدييها شهريا في اليوم الأول بعد انتهاء عادتها الشهرية . و يتم هذا بالمثول أمام المرآة و مقارنة الثديين و ملاحظة اية تغيرات خارجية , ثم ترفع الذراعين فوق الرأس و مراقبة أية تغيرات قد تحدث في احد الثديين . ثم تستلقي المريضة على الفراش واضعةً ذراعها الأيمن خلف الرأس و تقوم بفحص كل أجزاء الثدي الأيمن براحة يدها اليسرى و ملاحظة أية تورمات و آلام و نتوآت . ثم يوضع الذراع الأيسر خلف الرأس و تستخدم  اليد اليمنى لفحص الثدي الأيسر . بهذه الطريقة تكون المرأة اعرف ما تكون بثدييها فتكتشف أي تغير يحصل مبكرا فتهرع لعرض نفسها دون تردد على الطبيب المختص.

 · أشعة الثدي  الماموجرافية (Mammography) : تمّ في السنوات الأخيرة إيجاد ميكانيكية للاكتشاف المبكر لسرطان الثدي في الدول التي ينتشر فيها هذا المرض كبريطانيا . إذ تستدعى كل امرأة تبلغ من العمر 55-65 سنة في البلاد لفحص سريري و أشعة ماموجرافية كل عامين. على الرغم من هذه الطريقة باهظة الثمن إلا أنها أنقذت حياة نساء كثيرات و وفرت عليهن العناء النفسي و الجسدي الذي ينتج عن استئصال الثدي الكامل . و لكن السؤال الذي يطرح نفسه هو لماذا لا تستدعى النساء اللواتي دون الخامسة و الخمسين سنة ؟ لقد وجد الباحثون في تلك الدول عدم انتفاع مثل هؤلاء النساء من هذه الميكانيكية الباهظة الثمن. إلا أن الإحصائية الآنفة الذكر التي نشرتها المدونات الطبية السعودية في مطلع عام 1997م يحتّم علينا استدعاء من هن دون الخمسين سنة اذا ما وضعت مثل هذه الميكانيكية حيّز التنفيذ في بلادنا

 العــــلاج :

عند تشخيص السرطان لا بد من مفاتحة المريضة و استعراض كل سبل العلاج المختلفة المتوفرة بما في ذلك العمليات التجملية التي يمكن إجراؤها بعد استئصال الثدي كاملاً و ترك الخيار تماماً للمريضة لاختيار الطريقة التي تناسبها بعد توضيح المحاسن و المساؤى المصاحبة لكل طريقة . و سبل العلاج متعددة و قد تختلف من مركز طبي لآخر و من طبيب لآخر.

الجراحــــــــــة :

هناك طرق جراحية متعددة :

 1. الاستئصال الكامل للورم مع الاحتفاظ بالثدي (Lumpectomy) .

 2. استئصال الثدي المصاب كاملا (Mastectomy) .

 3. استئصال كامل الثدي و تنظيف الإبط من كل الغدد اللمفاوية . إن استئصال الغدد اللمفاوية لمهم جدا إذ يحدد ما اذا كانت المصابة ستحتاج إلى علاج إضافي كيماويا كان أو مشعا و خاصة اذا ما انتشر السرطان إليها . كما أن احتواء أكثر من 3 غدد لمفاوية لخلايا سرطانية عند تحليلها نسيجا يعني أخبارا سيئة للمريضة .

العلاجات الإضافية :

 · العلاج الهرموني بدواء التاموكسيفن (Tamoxifen) :

يعطى هذا العقار لكل مريضة كعلاج مساعد للجراحة. فهو يقلل رجوع السرطان و يحمي الثدي الآخر من الإصابة به. و الجرعة المعطاة عبارة عن 20 ملجم يوميا بالفم لمدة لا تقل عن سنتين و المضاعفات الجانبية قليلةً جداً.  كما انه قد يعطى كعلاج رئيسي للسرطان دون اللجؤ الى الجراحة في المرضى العجائز اللاتي لا تسمح حالاتهن الصحية من التدخل جراحياً .

  · العلاج بالمواد الكيماوية (Chemotherapy) :

يعطى لأية مريضة دون الخمسين عاماً يحتمل أن يعود إليها السرطان و خاصة اذا ما كانت الغدد اللمفاوية حاوية للورم .

 · العلاج بالمواد المشعة (Radiotherapy) :

يستخدم العلاج الإشعاعي للثدي اذا استؤصل الورم فقط دون استئصال الثدي , و للإبط للواتي لم تستؤصل غددهن اللمفاوية كاملة و كانت حاوية للورم . كما يستخدم هذا العلاج للتخفيف من الآلام الصادرة من العظام المصابة بالسرطان الثانوي .

 الخاتمــــــــة:

يعتبر سرطان الثدي عدو المرأة اللدود و هو القاتل الأول للنساء ما بين سني 40 - 50 سنة و نسبة الإصابة به في ازدياد مضطرد. و بما أن أفضل الطرق للتقليل من الوفيات هو الاكتشاف المبكر الذي يساعد على تشخيص الداء في مراحله المبكرة قبل انتشاره و استعصاء علاجه و هذا يمكّن استئصاله كاملا دون اللجؤ إلى استئصال الثدي و ما يرافق ذلك من مضاعفاتٍ نفسيةٍ و جسديةٍ . لذلك وجب على كل امرأةٍ فحص نفسها بانتظام شهرياً , كما انه أصبح من الضروري ألآن إيجاد ميكانيكيةٍ للتشخيص المبكر بواسطة الأشعة الماموجرافية  و خاصةً للنساء اللاتي تتوفر فيهن العوامل التي تجعلهن وليمةً سهلةً لهذا السرطان القاتل

ماذا يلوح بالأفق بالنسبة لعلاج سرطان الثدي ؟
ظهور أجهزة وطرق جديدة للقضاء على الخلايا السرطانية بالثدي بدون اللجوء إلى الجراحة مثل التبريد والإذابة بالحرارة أو الترددات العالية أو الليزر.
عن طريق الفحص المستفيض للعينات سيتم معرفة أحسن أنواع العلاج فبدلاً من تعريض جميع المصابات لبروتوكولات علاجية سيكون هناك تخصيص (تفصيل) علاج معين لكل مريضة وبالتالي لا تتعرض لأدوية قد تكون من غير فائدة.

وماذا يلوح بالأفق البعيد ؟
سيكون لعلم هندسة الجينات دور كبير بتحديد من ستصاب بسرطان الثدي ومتى ستحصل الإصابة بحيث سيتم القضاء على المرض قبل ظهوره وكذلك سيكون هناك دور كبير للقاحات
العلاجية بحيث يقضي الدواء الذي يقظى على الخلايا السرطانية فقط من غير أن يؤثر سلبياً على أي خلايا أخرى بالجسم .
إن طب سرطان الثدي في تقدم كبير وملحوظ وتبين أن كثيراً من المعتقدات السابقة لا صحة لها فالوعي الصحي لديك سيدتي هو حجر الأساس في تجنب المرض واكتشافه مبكراً واتخاذ القرار المناسب .

2 / 5 / 2007

أمــــراض الثـــــــــدي

الدكتــور جهاد محمد فاقــي

جراحـــة عامـــة

  إن كل ثدي يحتوي علي حوالي من 15-20 فص و كل فص يحتوي علي فصوص صغيرة تنتهي بحويصلات تنتج اللبن و كل هذه الفصوص ترتبط بقنوات و هذه القنوات تصل إلى الحلمة الموجودة في منتصف منطقة داكنة اللون بالثدي.

و من المعروف أن كمية من الدهون تملأ الفراغات الموجودة حول الفصوص و القنوات و لا توجد عضلات في الثديين و لكن توجد عضلات أسفل الصدر و تغطي الضلوع .
و كل ثدي يحتوي علي أوعية دموية و أوعية ليمفاوية و التي تؤدي إلى الغدد الليمفاوية و هذه الغدد توجد في تجمعات تحت الإبط و الصدر.

عند مرحلة البلوغ ينمو الثدي تدريجيا وبصوره واضحة تحت تأثير هرمونات يفرزها المبيض. والسبب الأساسي لزيادة حجم الثدي يرجع إلى تجمع كميات كبيره من الدهنيات حول القنوات. أما تجمعات ا لخلايا الإفرازية تظل غير نشطه حتى وقت الحمل والرضاعة عندئذ يزداد عددها وحجمها وتصبح قادرة على تكوين الحليب وإفرازه.

 بعد البلوغ تكون الخلايا الإفرازية تجمعات غددية تحيط بها ألياف وكميات من المواد الدهنية شبه السائلة, ولذا يمكن للمرأة أن تتحسس هذه الغدد الطبيعية داخل الثدي وتفسرها أحيانا بأنها أورام. 

اضطرابات الثديين
 

بصوره عامه فإن أمراض الثدي نادرا ما تبدأ قبل مرحلة البلوغ, ونادرا ما تستمر بعد مرحلة اليأس. أي أغلب أمراض الثدي تتمركز في الفترة ما بين 12-50 عاما.

                                                          أعراض أمراض الثــــــدي
1- أمراض الحلمـــــــــــة :
الأمراض التي قد تصيب الحلمة هي :
1- غياب الحلمة : و هو نادر و عادة ما يصاحبه انعدام الثدي .
2- حلمات متزايدة: وهو زيادة الحلمات و يكون علي طول خط يمتد من الإبط و   حتى أعلي الفخذ.
3- إنكماش الحلمة : قد يحدث انكماش للحلمة أثناء البلوغ أو في وقت متأخر من الحياة , و لكن الانكماش حديث التكوين قد يكون ذا أهمية مرضية بالغة في حالات أورام الثدي
4- تشقق الحلمة: و يحدث تشقق الحلمة أثناء فترة الرضاعة ولمنع ذلك يجب غسل الحلمة بعناية شديدة و تنشيفها و دهنها ببعض المراهم و ذلك أثناء فترة الرضاعة
5- إكزيما الحلمتين : وهى حالة نادرة تحدث فى الناحيتين
6- مرض باجيت فى الحلمة : يظهر على شكل اكزيمة بالحلمة و لكنه يصاحبه  سرطان خفي.
7- إفرازات الحلمة الغير طبيعية : قد تخرج بعض الإفرازات الغير طبيعية من قناة حليب أو أكثر وقد يصاحب هذه الإفرازات وجود ورم محسوس بالثدي . وهذه الإفرازات تكون إما :
 أ- إفرازات صافية.
ب- إفرازات منصبغة بالدم : و تحدث في حالات توسع أو سرطان القنوات اللبنية  

ت- إفرازات سوداء أو خضراء : وتحدث في حالات توسع القنوات اللبنية.

  وهي تحدث عادة عن طريق وجود كتل غير سرطانية في القنوات اللبنية و  معظم هذه الكتل يمكن الشعور بها أو قد يتم اكتشافها بالأشعة علي الثديين ويجب إزالتها فوراً
الإفرازات لبنية في السيدة التي لم تحمل أو تلد من قبل قد تكون نتيجة تغيرات هرمونية

العــــــــــــــلاج :
يجب استبعاد وجود سرطان بالثدي عن طريق تصوير الثدي أو عمل موجات فوق صوتية له. وقد تكفي طمأنة المريضة في الحالات البسيطة أو قد تحتاج بعض الحالات لإجراء جراحة لاستئصال القناة أو القنوات المصابة.

 ألم الثديين
من الطبيعي أن تشعر السيدة بألم في الثديين قبل بدء الدورة الشهرية و ذلك نتيجة تغيرات في الهرمونات المتعلقة بحدوث الدورة الشهرية،
و لكن قد يكون حدوث الألم بالثدي نذير لحدوث بعض الاضطرابات في الثدي قبل وجود حويصلات أو نتيجة تأثير بعض المأكولات و المشروبات مثل القهوة
و معظم ألم الثدي ينتهي بسرعة و لكن في بعض الأحيان النادرة يستمر و يكون علاجه بالعقاقير مثل عقار الدنازول و هو هرمون يُخلق مثل التيستوستيرون عقار الداموكسوف ين الذي يبطل مفعول الاستروجين و بذلك يزول ألم الثدي

آلام الثدي من الأعراض السائدة, وربما تكون في جزء معين من الثدي أو الثدي كاملا, أو الثديين معا. آلام الثدي نادرا ما تصحب أمراض الثدي المستعصية. من أسباب الآلام المعروفة هي زيادة حساسية الثدي للهرمونات التي يفرزها المبيض, و عادة ما تحدث قبل الدورة. و أحيانا قد تكون بسبب تجمع الحليب و احتقانه عند المرأة المرضعة. و يمكن التغلب على هذا بإخراج الحليب من الثدي عن طريق رضاعة الطفل, أو دلك الثدي بالماء الدافئ ليساعد على إخراج الحليب أو ضخ الحليب المتبقي.
أما الحلمة المؤلمة ربما تكون سببها الطريقة الخاطئة في الإرضاع, حيث لا يتم إدخال الثدي بشكل كاف في فم الرضيع, فيمسك الطفل بجزء من الحلمة فقط مما يؤدي إلى تشققها. و لتفادي ذلك يجب أن يطبق الطفل فمه على الحلمة و جزء الثدي المجاور, مع الاستمرار في الإرضاع بالشكل الصحيح يزول الألم.
ملحوظــــة:
عدم التئام تشققات الحلمة قد يخفي أمراض ثدي داخلية. عند التهاب الثدي تكون هناك سخونة واحمرار و تورم في موضع الالتهاب, و يصحب ذلك ارتفاع في درجة الحرارة وخمول عام.
 
2مراض الثدي بالذات:
1- العيوب الولادية وهي:
  - غياب الثدي و قد يحدث في جانب و احد أو بالجانبين معا.
  - تعدد الأثداء.
  - وجود نسيج ثدي زائد بالإبط

2- العيوب الفسيولوجية وهى :
- التهابات الثدي عند الرضع و تشيع الالتهابات بين الذكور عن الإناث وقد يصاحب الإلتهابات إفراز سائل عديم اللون عن الحلمة . و تنضم هذه الإلتهابات عادة من تنبيه ثدي الجنين بهرمون البرولاكتين من الأم .
- ضخامة الثدي المنتشرة:وتحدث في وقت البلوغ أو أثناء الحمل الأول. وهذا التضخم ناتج عن حساسية مفرطة لهرمون الإستروجين عن بعض الإناث .

 3- إصابات الثدي :
قد ينتج عن إصابات الثدي بعض الأشكال قد تتشابه من الناحية الشكلية بأورام الثدي مثل :
- تأكل دهون الثدي ويحدث عادة عند السيدات البدينات في أواسط العمر . ويظهر ورم بالثدي يشبه إلى درجة كبيرة سرطان الثدي.

4- التهابات الثدي :
(أ) التهاب الثدي الجرثومي :
وهو أكثر أنواع الإلتهابات شيوعا وهو يبدأ بشكل حاد وعادة ما يصاحب الإرضاع
 علاماته :
تبدأ علامات الالتهاب الحاد التقليدية في الثدي المصاب كله أو جزء منه ثم بعد ذلك قد يتكون خراج الثدي.

العـلاج:
1- يجب وضع الثدي المصاب في موضع الراحة و الإرضاع من الثدي الآخر فقط  كما يفرغ الحليب من الثدي المصاب بواسطة مضخة الثدي.
2- استخدام المضادات الحيوية و مضادات الالتهاب .
3- إذا لم يزل الالتهاب خلال 24 ساعة يجب شق الثدي و تنظيفه.

(ب) التهاب الثدي من إحتقان الحليب :

 عادة ما يحدث في وقت الفطام أو في أيام الإرضاع الأولى عندما تنسد إحدى قنوات الحليب.

(ج)الخراج المزمن بالثدي: وهو حالة يصعب تشخيصها للتشابه الشديد بسرطان الثدي.
(د)سل الثدي: و هو نادر نسبيا و عادة ما يرافق التدرن الرئوي النشيط , و يأخذ عادة شكل خراجات مزمنة عديدة.

(ه) توسيع القنوات الحليبية :
وهو عبارة عن توسع في قنوات الثدي يرافقه التهابات حول هذه القنوات يصاحبه كذلك بعض الإفرازات من الحلمة قد تكون مائية أو مثل الدم المتجلط .
العلاج :
لابد من استبعاد وجود سرطان بالثدي عن طريق تصوير الثدي , أو الفحص الخلوي لنسيج الثدي .
بعض المضادات الحيوية . استئصال جميع القنوات الحليبية الكبيرة .
6-خراج الثدي:

تنقسم إلى نوعين:
خراج الرضاعة:

ويحدث نتيجة عدوى ميكروبية ثانوية للبن المتجمع في أحدى القنوات اللبنية نتيجة انسدادها. ويمكن حدوثه في أي موضع من ثدي المرأة المرضعة. ويمر الخراج بمرحلتين:
المرحلة الأولى: هي مرحلة التهاب الخلايا ويكون مصحوبا بألم واحمرار بموضع الخراج.

المرحلة الثانية: وهي مرحلة تكوين تجمع صديدي بالخراج.

الخراج مجاور الحلمة: يحدث هذا النوع نتيجة عدوى ميكروبية ثانوية للإفرازات المتجمعة في أحدى قنوات اللبن المتمددة أو بأحد أكياس الثدي وعادة ما يحدث بجوار الحلمة في أواسط العمر.

أمــــراض الثــــــدي الحميــــدة

 1- حويصلات بالثديين
هي عبارة عن أكياس صغيرة ملية بسائل و تنمو داخل الثدي و يسهل الإحساس بها
و سبب هذه الحويصلات غير معروف حتى الآن و لكن البعض يفسر وجودها لوجود بعض الإصابات بالثدي
و هذه الحويصلات قد تسبب ألم بالصدر و لتخفيف هذا اللم يقوم الطبيب بسحب هذه السوائل من الحويصلة عن طريق إبرة معينة و يرسل السائل للفحص المعملي و يجب أن يلاحظ الطبيب كمية و لون السائل الخارج من الحويصلة و هل سوف تختفي بعد سحب السائل منها أم لا ...
و إذا كان السائل عبارة عن دم أو لونه معكر أو أن الحويصلة سوف تظهر مرة ثانية بعد 12 أسبوع من تفريغ السائل منها ففي هذه الحالة يجب إزالة الحويصلة جراحياً لأنها قد تكون بداية لظهور سرطان بالثدي

2-أمراض الثدي الليفية الكيسية

و هو مرض شائع في بعض السيدات و يكون مصحوباً بألم بالثدي و هو عبارة عن بصيلات متجمعة بالثدي و هذه الأعراض غالباً لا تؤدي إلي حدوث سرطان بالثدي و لكن يتم علاجها بالعقاقير

3-تليف الثدي الكتلي
هو عبارة عن تكتلات صلبة صغيرة غير سرطانية مكونة ممن ألياف و أنسجة غددية و هي تظهر غالباً في السن الصغيرة و هذه الكتل تتحرك بسهولة و يمكن الشعور بهاو لها ملمس ناعم و جامد لأنها تحتوي علي الكولاجين و في الغالب هذه التكتلات تزال جراحياً و لكن سرعان ما تعود مرة ثانية. بعد التأكد من أن هذه الكتل غير سرطانية فإن الطبيب المعالج لا ينصح بإزالتها مرة ثانية